RuudJ
Moderator
Moderator
Berichten: 6061
Lid sinds: 29 okt 2011, 14:50

Flowbeperking/UARS en BiPAP

Bron: www.apneaboard.com, vertaald met DeepL Translate.
Met dank aan Persluchtpiraat voor het bijdrage van dit artikel. SDB = Sleep Disordered Breathing


Het volgende artikel van een bekende arts, die zich veel bezighoudt met slaapstoornissen, wordt hier geciteerd voor degenen die meer willen weten over UARS (Upper Airway Resistance Syndrome), RERA (Respiratory Effort-Related Arousals), en flowbeperkingen. De auteur werd beschouwd als een rebel met betrekking tot UARS in de vroegere dagen van slaapapneu. Veel van zijn beweringen zijn sindsdien correct gebleken. Voor een voorbeeld van hoe bilevel druk een Apneu bestuurslid hielp met flow beperkingen en voorbeeld OSCAR grafieken, zie het Flow Limitatie artikel. Op naar het artikel.


Flowbeperking/UARS en BiPAP

Barry Krakow MD

UARS: Een cruciale schakel in het optimaliseren van de resultaten van PAP-therapie

Ik heb een opleiding gevolgd bij de baanbrekende onderzoeker Dr. Christian Guilleminault, die UARS heeft ontdekt, en ik wil graag een paar opmerkingen maken die gebruikers van PAP-therapie kunnen helpen hun reacties te optimaliseren om een goede slaapkwaliteit te vinden. Ik wil u eraan herinneren dat voor alle praktische doeleinden de volgende drie termen onderling verwisselbaar zijn:

UARS (weerstand van de bovenste luchtwegen)
Flowbeperking
RERA's (ademhalingsinspanningsgerelateerde arousals)


UARS als Mini-verstikkingen

Laten we eerst en vooral naar een analogie in de cardiologie kijken om een einde te maken aan de onzin dat UARS niet zou bestaan of op een of andere manier niet belangrijk zou zijn. We weten allemaal dat asystolie (hart stopt) slecht is, net zoals we weten dat apneu (ademhaling stopt) slecht is. Maar in de cardiologie weten we al tientallen jaren dat er veel andere hartritmestoornissen zijn die onregelmatige hartritmes veroorzaken, en we leunen niet achterover en zeggen, "nou het is geen asystolie, dus het zal wel in orde zijn." Decennia lang is dat helaas de praktijk geweest die veel artsen geleerd of aangeleerd hebben te geloven, "het is geen apneu, dus het zal wel in orde zijn." Tot op de dag van vandaag zie ik nog steeds patiënten die bij een slaaparts zijn geweest die hen vertelde dat hun slaaponderzoek in orde was omdat er geen apneu op te zien was.

Maar, zoals we graag zeggen, "een beetje stikken is nog steeds stikken", daarom denk ik dat het redelijk is om te stellen dat elk van de verschillende vormen van slaap-gestoorde ademhaling (apneu's, hypopneu's, UARS) een zekere mate van "verstikking" weerspiegelt. Apneu is de meest concrete vorm, omdat de patiënt stikkend of hijgend wakker wordt, terwijl UARS waarschijnlijk overeenkomt met een "mini-verstikking", die tijdens de slaap een onaangename gewaarwording geeft, maar niet tot verstikking leidt.


UARS sluit hypopneu's en apneu's niet uit.

U moet begrijpen dat UARS gewoon op het continuüm van ademhalingsgebeurtenissen ligt. Om onze analogie te vervolledigen: UARS is een subtielere vorm van ademhalingsonregelmatigheid (of zoals sommigen zeggen: pulmonale dysritmie). Het sluit apneu's en hypopneu's niet wederzijds uit. Wanneer de diagnose slaapstoornis bij de ademhaling (SDB) wordt gesteld, kan er sprake zijn van alle drie de typen. De meest voorkomende vorm van SDB vertoont alle drie de componenten in wisselende verhoudingen tijdens het slaaponderzoek.

U zou echter denken dat apneus belangrijker zijn dan UARS-gebeurtenissen, toch? Nou, misschien wel. Vergeet niet dat UARS-gebeurtenissen, net als apneu's, ook vaak gepaard gaan met slaapfragmentatie en dus ondubbelzinnig samenhangen met slaperigheid en vermoeidheid overdag. Wij hebben patiënten gezien met ernstige UARS (bv. RDI > 40), die ondubbelzinnig meer slaperigheid hebben dan bijvoorbeeld een patiënt met een matige mate van apneus en hypopneus (AHI = 20). Daarom is de RDI (apneus + hypopneus + UARS) waardevoller bij de diagnose en behandeling van uw aandoening dan de AHI.

Nogmaals, het is belangrijk te beseffen dat bijna alle patiënten met OSA ook een UARS component hebben op hun diagnostische slaaponderzoeken, maar als het slaaplaboratorium niet de juiste ademhalingssensoren gebruikt, zullen ze dit niet zien: "Wat je niet zoekt, zul je niet zien!"


UARS-beoordeling en -behandeling is cruciaal voor het succes van titratie

Nog belangrijker is dat wanneer een titratie wordt uitgevoerd, er altijd UARS aanwezig is, omdat de luchtstroom onder druk niet als een toverstafje werkt om apneus plotseling te doen verdwijnen. Apneu's veranderen vaak in hypopneu's als de druk wordt verhoogd. Hypopneu's veranderen dan in UARS of, zoals dat tegenwoordig in het lab meestal heet, "flow limitation". Opmerkelijk is dat veel slaaplaboranten op dit punt niet verder gaan met de titratie, in de overtuiging dat hun werk erop zit. Zelfs een deel van de artsen die zich met slaapgeneeskunde bezighouden, geven hun laboranten niet de opdracht de druk te verhogen voor debietbeperking.

"Consensusgeneeskunde verdoezelde de wetenschap van UARS

Hoe iemand kan denken dat UARS niet bestaat of niet belangrijk is, heeft waarschijnlijk te maken met de soms misplaatste concepten van "conventionele wijsheid" en "consensusgeneeskunde" en hoe dergelijke processen er vaak voor zorgen dat wetenschappelijke ontdekkingen niet hun weg vinden naar de medische praktijk in de gemeenschap. In het begin van de jaren tachtig werden er artikelen gepubliceerd over slaapapneu, waarna Medicare zich erbij aansloot om de aandoening te accepteren en te vergoeden, waarna een nieuwe medische wetenschap ontstond die al geruime tijd niet meer aan bod is gekomen.

Toen artsen en patiënten eenmaal gewend raakten aan de woorden "slaapapneu", was het niet meer dan normaal dat mensen alle andere beelden over de aard van een slaap-ademhalingsstoornis zouden blokkeren. Er vormde zich een consensus: of je stopt met ademen of je stopt er niet mee! Zwart en wit, elimineer het grijs! Daarom komen we altijd terug op de hartritme-analogie om mensen te helpen begrijpen dat het nodig is om verschillende ademhalingsonregelmatigheden te controleren, niet alleen apneu's.

Ik heb duizenden patiënten met UARS behandeld die ofwel geen apneu's of hypopneu's hadden, ofwel een AHI van minder dan 5. Bijna al deze patiënten hadden last van slaperigheid of vermoeidheid als gevolg van hun aandoening, en velen leden aan slapeloosheid en nocturie. Onder degenen die met succes een geschikte SDB-behandeling konden toepassen (bv. PAP-therapie, orale hulpmiddelen, neus strips, neuschirurgie, neushygiëne, enz.), bereikten vrijwel allemaal duidelijke verbeteringen in hun symptomen.


Wat zit er in een naam?

In de meeste van mijn UARS-gevallen begonnen de patiënten het gesprek bijna steevast met: "Zo, je bedoelt toch niet dat ik slaapapneu heb?" Dat is interessant, want als u het werk van de American Academy of Sleep Medicine volgt, zult u merken dat het hun strategie is om het woord UARS te laten vallen en gewoon te verklaren dat UARS gelijk staat aan slaapapneu. In hun lexicon zouden ze de UARS-patiënt als volgt antwoorden: "Ja, u heeft slaapapneu, maar u stopt niet met ademen." Ziet u het probleem? Daarom blijf ik de term UARS gebruiken om het duidelijker te maken voor de patiënt.

Terzijde: ik heb gevallen gezien waarbij de UARS belachelijk subtiel was (ik schaamde me bijna te veel om het UARS te noemen) of het verscheen alleen in de REM-slaap. Ik moest deze patiënten vertellen dat ik sceptisch was over de vraag of PAP-therapie enig verschil zou maken. Hoewel ik deze groep patiënten nog steeds aanmoedigde om PAP-therapie een kans te geven, was niet meer dan 50% bereid om het te proberen. Toch meldden sommige van deze patiënten in verschillende gevallen dramatische en aanhoudende (jaren) verbeteringen in vermoeidheid of slaperigheid met PAP-therapie. Ongetwijfeld vinden wij deze gebeurtenissen zeer verbijsterend, maar de conclusie lijkt te zijn dat slaapbeoordelingstechnologie voor het meten van ademhaling en arousals nog een lange weg te gaan heeft....maar dat wisten de meesten van u al!


Begin wat te slapen

In dit verband wil ik een werktheorie noemen die we hebben ontwikkeld over UARS en waarom bilevel de beste optie zou kunnen zijn voor de behandeling ervan.

De meest in het oog springende factor tijdens de meeste titraties is hoe goed de patiënt reageert tijdens de uitademing. Denk er eens over na: het voelt zeker veel gemakkelijker, zo niet plezieriger, om in te ademen met een luchtstroom onder druk die je longen binnenkomt. Veel SDB-patiënten zijn onmiddellijk verslaafd aan PAP-therapie vanwege deze unieke ervaring.

Maar uitademen met lucht onder druk is voor een heel groot deel van de patiënten een heel andere ervaring. Het is immers ronduit vreemd om uit te ademen terwijl er lucht onder druk binnenkomt. En, dat is precies hoe veel mensen het beschrijven en erger. Het is vreemd, angstwekkend, claustrofobisch, en geeft een gevoel van paniek. De grootste vraag is nu wie het soort UARS-patiënten zijn dat zo'n negatief gevoel heeft over uitademen tijdens PAP-therapie.

In onze klinische en onderzoekservaring zou het iemand zijn die al een zekere mate van angst heeft, veel of weinig, het maakt misschien niet uit, want zodra ze proberen om met name vaste CPAP te gebruiken, melden ze al snel dat het erg ongemakkelijk is of erger nog, ze melden dat ze zich angstiger voelen.

Bij een groot deel van deze patiënten schakelen we tijdens de pre-slaap desensibilisatie/aanpassingsperiode over op bilevel, en opmerkelijk genoeg hebben we geconstateerd dat 90% van deze patiënten onmiddellijk verlichting meldt dankzij de lagere expiratoire druk.

Opmerking: Bilevel combineert IPAP (druk bij inademing) en EPAP (drukdaling bij uitademing).


Kunt u angst in uw slaap voelen?

Hoewel we recentelijk hebben ontdekt dat de meeste patiënten tijdens de desensibilisatie, dat wil zeggen voordat de formele titratie begint, willen overschakelen op bilevel, kwamen we pas echt achter dit punt toen we UARS-patiënten in hun slaap bekeken. Toen zagen we dat ze niet van CPAP hielden, dat wil zeggen, een vaste druk bij het uitademen. Toen zagen we het ratachtige signaal dat suggereerde dat ze een soort angst hadden of anderszins onaangenaam reageerden op lucht die binnenkwam terwijl ze probeerden uit te ademen.

Naar mijn mening, en ik denk niet dat de meerderheid van de slaapdokters het daarmee eens is, wordt angst ervaren terwijl je slaapt. Als je angst kunt ervaren in dromen, zie ik niet in waarom je geen angst kunt ervaren voor luchtdruk in je slaap. In een notendop denk ik dus dat CPAP daarom niet goed werkt bij UARS-patiënten en ik denk trouwens ook niet dat het goed werkt bij de meeste SDB-patiënten, behalve bij de echte klassieke hypersomnolente, angstvrije, slaapapneupatiënten.

Ik denk dat angst al aanwezig is bij de meerderheid van de SDB-patiënten, omdat het een angst verwekkende ervaring is om de hele nacht abnormaal te ademen. Angst en ademhaling zijn nauw met elkaar verbonden, dus de meeste SDB-patiënten zijn min of meer geconditioneerd om in het algemeen nerveuzer te zijn doordat ze de hele nacht niet goed hebben geademd. Breng nu een vreemde prikkel in, CPAP, die vervolgens de angst opwekt of verergert door de introductie van een uiterst vreemde sensatie: een luchtstroom onder druk die tijdens het uitademen naar binnen wordt geperst.


Is Bilevel het antwoord?

Waarom bilevel zo goed werkt is nog steeds een raadsel. Maar, wat zo intrigerend is, is dat de subjectieve en objectieve bevindingen overeenkomen. Dat wil zeggen, bijna alle patiënten die overstappen van CPAP op bilevel geven aan dat het (subjectief) makkelijker is om uit te ademen met bilevel. En tijdens hun titraties verdwijnt het ratachtige luchtstroomsignaal bij uitademing (objectief) en wordt het vervangen door een gladde en afgeronde curve die wijst op een normale uitademing.

Zou het mogelijk moeten zijn dezelfde resultaten te verkrijgen met CFLEX, APAP, enz? Vermoedelijk wel, op één "groot" verschil na. Met geen van de andere apparaten kunt u dezelfde gradiënt of hetzelfde verschil tussen IPAP en EPAP bereiken. En, in onze klinische en onderzoekservaring, gebruiken we bij onze patiënten tussenruimtes van 4 tot 12 cm water. Mijn persoonlijke bilevel instellingen zijn 21/12,5 voor een tussenruimte van 8,5.

Diagnose UARS en Medicare

Ten slotte is verzekeringsdekking voor UARS altijd een heet hangijzer. Dit gedeelte is niet relevant voor titraties, omdat bijna iedereen UARS manifesteert bij de titratie. Vragen van de verzekering draaien om het diagnostisch onderzoek: heeft de patiënt "slechts" UARS?

In Albuquerque houd ik me al meer dan tien jaar met deze kwestie bezig, en de resultaten zijn tastbaar en enigszins bevredigend. Op dit moment zijn er slechts 3 verzekeraars in New Mexico die geen behandeling (met name PAP-therapie of orale implantaten) voor UARS vergoeden. Zelfs bij deze 3 verzekeraars kunnen we altijd een beroep doen op zeer specifieke comorbiditeiten (bijvoorbeeld een UARS-patiënt die het afgelopen jaar twee auto-ongelukken heeft gehad), dan zou Medicare kunnen besluiten zo'n UARS-patiënt te vergoeden.

In het begin van dit traject vond ik het frustrerend, maar het was ook een gelegenheid om medisch directeuren bij verzekeringsmaatschappijen voor te lichten. We belden deze mensen routinematig op, stuurden hen onderzoekpublicaties en legden uit hoe UARS hen op de lange termijn meer geld zou gaan kosten als ze het niet zouden vergoeden.

Terzijde moet ik zeggen hoe frustrerend en teleurstellend het is om te horen over slaapartsen die hun beslissingen over UARS zouden kunnen baseren op verzekeringsoverwegingen. Ik ben nooit opgeleid om op die manier te denken in de medische opleiding, en het benadert onethisch gedrag naar mijn mening. Als bij een patiënt UARS wordt vastgesteld, is dat de diagnose, of die nu door de verzekering wordt gedekt of niet. Verzekeringsmaatschappijen vertellen me niet wat ik mag diagnosticeren en ze vertellen me niet hoe ik mijn patiënten moet behandelen!

Financiële overwegingen zijn relevant en belangrijk, maar ze hebben niets te maken met mijn belangenbehartiging van de patiënt en mijn plicht om de slapende patiënt te informeren over de diagnose en het behandelingsplan dat wij aanbevelen.

Ik ben zeer verbaasd over het idee dat een slaaparts deze informatie zou achterhouden voor een UARS-patiënt omdat de verzekeringsmaatschappij het niet zou vergoeden. Zoals voorheen, grenst dit naar mijn mening aan onethisch gedrag.


In onze voorschriften voor het bilevel durf ik te beweren dat de gemiddelde tussenruimte tussen de 5 en 6 ligt, met een enorme variatie, waaronder sommige met een tussenruimte van slechts 2 of 3. Degenen die een lagere gap nodig hebben, zouden het waarschijnlijk even goed doen met FLEX of APAP, maar nogmaals, de grote meerderheid van onze patiënten heeft een gap van 4 of meer.

Toch zou het fijn zijn als een respiratoir fysioloog ons zou uitleggen waarom een grotere gap zo effectief is. Als internist en slaaparts zijn er slechts twee voor de hand liggende theorieën die opvallen. Ten eerste, wat als we altijd ten onrechte hebben aangenomen dat de luchtwegdruk constant moest zijn voor zowel inspiratie als expiratie? Volgens mij is al door andere onderzoekers bewezen dat je in feite een hogere druk nodig hebt om de luchtweg open te houden bij inspiratie en een lagere druk bij expiratie. Als dat zo is, dan is bilevel het beste systeem omdat het precies de druk geeft die je nodig hebt (niet te veel en niet te weinig) tijdens de uitademing.

Het tweede idee heeft meer te maken met de psychofysiologische respons op PAP-therapie. Misschien geeft de grotere gradiënt de patiënt gewoon een duidelijk prettiger gevoel, omdat de lagere druk een gevoel geeft dat zo veel dichter bij normaal ademhalen (zonder PAP) ligt. Als deze theorie echter juist zou zijn, zou dat betekenen dat na verloop van tijd, wanneer u gewend raakt aan welke vorm van PAP-therapie dan ook, de kloof misschien kleiner zou worden en u uiteindelijk weer vaste CPAP zou kunnen gebruiken. Als dit waar zou zijn, zou ik verwachten dat meer mensen zich uiteindelijk zouden aanpassen aan vaste CPAP-druk, en ik geloof niet dat dit gebeurt.


Samenvattend

Tenslotte is UARS een van de belangrijkste redenen waarom veel SDB-patiënten geen optimale respons bereiken. Zoals ik in mijn boek uitvoerig beschrijf, is het een menselijke neiging om gedrag te "normaliseren", wat ons er na verloop van tijd van weerhoudt de best mogelijke respons op PAP therapie te krijgen. Als u zo gewend bent aan vermoeidheid en slaperigheid, omdat u er al zoveel jaren last van heeft, hoe zou u dan kunnen onderscheiden wat een normaal niveau van slaperigheid en vermoeidheid zou moeten zijn? In plaats daarvan (en dat weet ik van mijn eigen ervaringen met CPAP, APAP en uiteindelijk bilevel) is het zo dat wanneer u enige verbetering ervaart, de neiging bestaat om een nieuw "normaal" te creëren en ten onrechte aan te nemen dat dit "zo goed als het kan worden" is.

Welnu, het is niet zo goed als het wordt als de UARS-component van de SDB niet is behandeld, want er is nog meer te behandelen. Ongetwijfeld zijn de meeste leden van dit forum zich bewust van de fijn afstemming die nodig is om maskerlekkage, maskercomfort, mondademhaling, luchtbevochtigerinstellingen en neusverstopping te beheersen, om maar een paar zaken te noemen waaraan regelmatig aandacht moet worden besteed om de PAP-respons te verbeteren.

Desalniettemin heb ik in mijn klinische ervaring gemerkt dat het oplossen van de UARS-component van SDB bovenaan staat bij de factoren die vaak moeten worden aangepakt om optimale resultaten te bereiken, vooral bij patiënten bij wie regelmatig gebruik van PAP-therapie niet het gewenste effect heeft gehad.

Ik heb dit probleem doorleefd en ik heb er doorheen geademd, en geen enkele andere factor heeft mijn slaapkwaliteit verbeterd tot het niveau waar ik nu van geniet en ik ben er eeuwig dankbaar voor dat ik het heb ervaren. Dit is zeker iets om van te slapen. Dat doe ik, nacht na nacht.
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum

ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar.

Terug naar “UARS”