DirkV
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 49
Lid sinds: 29 apr 2021, 06:51

Kanttekeningen PSG?

Op het forum lees ik regelmatig over de beperkingen van een PSG en dan vooral in relatie tot UARS. Mijn vraag is: waar zit die observatie nu precies op vast?

Ik verwacht dat de beperking zit in de juiste scoring van RERA's. Maar helemaal snappen doe ik dat nog niet.

Even mijn redenatie:
1. Als een ziekenhuis de recommended AASM criteria gebruikt voor de scoring van hypopneus (-30% amplitude gedurende 10s + desat. 3% of arousal);
2. Als een RERA gedefinieerd is als een amplitudevermindering van 2-29% leidend tot een arousal;
3 Als in de PSG alle arousals worden gescoord, leidend tot een arousal index;

Waar kan het dan nog mis gaan?

De scoring van RERA's zal mogelijk problematisch zijn, maar met een arousal index heb je toch eigenlijk je RDI (AHI+RERA) al te pakken?
Even ervan uitgaande dat het het resultaat is dat telt (in dit geval het aantal arousals).

Ik ga er overigens van uit dat alle arousals relevant zijn (i.c. leiden tot slaapdefragmentatie) en dat ze door middel van een EEG betrouwbaar (automatisch) te scoren zijn.

Waar gaat deze redenatie nu tekort door de bocht?
Een goed begrip van dit soort dingen helpt mij enorm in mijn gesprek rond een (eventuele) diagnose. Alvast veel dank!
Resmed Airsense 10 Autoset, Resmed Airfit P30i
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1710
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: Kanttekeningen PSG?

DirkV schreef: 27 aug 2021, 08:04 1. Als een ziekenhuis de recommended AASM criteria gebruikt voor de scoring van hypopneus (-30% amplitude gedurende 10s + desat. 3% of arousal);
2. Als een RERA gedefinieerd is als een amplitudevermindering van 2-29% leidend tot een arousal;
Nominaal wordt punt 1 gehanteerd. Er wordt "verondersteld" dat "de meeste RERAs zouden worden gevangen onder hypopneu met arousal" (ook richtlijn) terwijl iedereen kan zien dat er geen overlap is tussen 2-29 en 30 en hoger. In de praktijk wordt 2 gewoon *niet* gehanteerd, omdat dit te veel tijd kost. Daarnaast, waaruit is gebleken dat alleen incidenten van 10+ seconden effect hebben? Daar is geen onderbouwing voor.
DirkV schreef: 27 aug 2021, 08:04 3 Als in de PSG alle arousals worden gescoord, leidend tot een arousal index;
...met een arousal index heb je toch eigenlijk je RDI (AHI+RERA) al te pakken?
Even ervan uitgaande dat het het resultaat is dat telt (in dit geval het aantal arousals).
In theorie zou dit een heel eind komen, maar in de praktijk wordt er nogal wat "gerommeld." Bijvoorbeeld had mijn 1e slaapondezoek van NSI (ugh) een defecte EEG meting, en toch kwamen ze met een "gefingeerde" arousal index van 0,01 per uur. "Kijk aan meneer, daar kan het niet aan liggen" :upside_down_face: Ik heb de scores niet bij de hand van m'n tweede PSG zonder technische defecten bij SEIN, maar daar waren de getallen volgens hen ook "normaal laag."

Dus, er zijn twee mogelijkheden: of men scoort de arousals maar een beetje met de Franse slag, ten slotte heerst de overtuiging dat alleen hypopneus en apneus problematisch kunnen zijn, of zelfs alleen desaturatie (zie ook de oximeter-boerkes van Osasense en Nightowl).

Of, arousals zijn weer een hele smalle spleet om te kijken naar een groter fenomeen: De CAP (Cyclic Alternating Pattern). Onder "arousal" wordt slechts 1 type uit zo'n 6 (uit m'n hoofd, het is een tijdje geleden) types CAP verstaan. Aan de rest wordt geen aandacht geschonken.
DirkV schreef: 27 aug 2021, 08:04 Ik ga er overigens van uit dat alle arousals relevant zijn (i.c. leiden tot slaapfragmentatie) en dat ze door middel van een EEG betrouwbaar (automatisch) te scoren zijn.
Ik heb in alle slaaponderzoeken met functionele EEG slaapfragmentatie getoond. Je zou zeggen, dat betekent genoeg. Maar bij SEIN vonden ze het prima omdat er geen hypopneus en apneus waren, en vonden ze dat ik naar een psycholoog moest voor de insomnie (onderdeel van de fragmentatie).

Dus het probleem is samengevat: alleen hypopneus en apneus, of zelfs alleen deze gepaard met desaturatie worden als problematisch beschouwd, de rest wordt gezien als "bijzaak." Tijd is geld, dus voor bijzaak is geen tijd.

Je kan deze hele discussie omzeilen door naar de flow curve te kijken maar dat kost ook tijd omdat je de ademhaling van elke 30 seconden moet uitpluizen (dus kost even veel tijd als klassieke RERAs opsporen)
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i
DirkV
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 49
Lid sinds: 29 apr 2021, 06:51

Re: Kanttekeningen PSG?

Dank je wel PLP. Mijn hoop was eigenlijk dat een PSG als instrument goed werkt en dat de problemen in de diagnose vooral ontstaan in de interpretatie van de gegevens. Maar als ik je goed begrijp, zijn er dus ook vragen te stellen bij het instrument an sich.

Nog een paar dingen om het goed helder te hebben:

1. Begrijp ik het goed dat er vragen te stellen zijn bij de AASM criteria voor EEG arousals? (dwz onvoldoende aansluiten bij de 6 relevante types CAP?)
2. Ik had verwacht dat arousals betrouwbaar automatisch te scoren zijn. Maar begrijp ik nu goed dat dit niet zo is en dus afhankelijk van de vaardigheden van de somnoloog?
3. Is het nu zo, dat alle gescoorde arousals een issue zijn (en de vraag vooral is, wat men heeft gemist) of zijn er ook arousals die als normaal kunnen worden beschouwd en niet noodzakelijkerwijs te relateren zijn aan een verslechterde kwaliteit slaap? Ik hoorde laatst van iemand die van de arts te horen kreeg dat de arousal index niet zoveel zegt, omdat dit deels een normaal verschijnsel is.
4. In hoeverre is slaapfragmentatie voor ons als patient eigenlijk goed te zien op een PSG rapport? De rapporten die ik heb liggen geven een tijdslijntje van ca 10-15 cm lang met de slaapstadia, aangevuld met de totale tijd doorgebracht in de diverse stadia. Of ik daarin kortstondige bewegingen/ verstoringen kan terugvinden is mij niet helder.

Dank voor de link naar de presentatie van dr Krakow. Stukjes ervan had ik al gezien, maar ik ga hem nu helemaal bekijken.
Resmed Airsense 10 Autoset, Resmed Airfit P30i
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1710
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: Kanttekeningen PSG?

DirkV schreef: 27 aug 2021, 14:01 Dank je wel PLP. Mijn hoop was eigenlijk dat een PSG als instrument goed werkt en dat de problemen in de diagnose vooral ontstaan in de interpretatie van de gegevens. Maar als ik je goed begrijp, zijn er dus ook vragen te stellen bij het instrument an sich.
Tot dusver zijn alle kwesties die ik heb aangestipt verbandhoudend met interpretatie. Maar het is goed dat u mij eraan herinnert: ik maak wel wat kanttekeningen bij de meetkanalen. Dr. Christian Guilleminault had ongeveer 5 verschillende fenomenen benoemd die zichtbaar zijn met de Pes (slokdarm manometrie). Uiteindelijk is de NPT (ademsnelheid meten met neusbril) bestempeld als "goed genoeg" omdat deze met aangepaste methodiek ongeveer dezelfde scores zou opleveren. Maar dat is beredeneerd over een hele nacht en een hele groep mensen. Ik weet niet of er een directe correspondentie is vastgesteld tussen fenomeen 1 op de Pes en fenomeen 1 op de NPT etc. Op het individueel niveau vraag ik me af of een ongelukkige fenotypering kan bestaan (een persoon heeft vooral een bepaalde type flow limitation incident die goed op Pes zichtbaar is maar slecht zichtbaar met NPT) waardoor mensen buiten de boot kunnen vallen. En dit alles is op basis van aandacht voor de NPT grafiek op het niveau van wetenschappelijk onderzoek. Dus niet zo maar even wat slaaponderzoeken er doorheen draaien.

Het lijkt erop dat Kempenhaeghe het met mij eens is, want zij zetten nog steeds de Pes in bij bepaalde gevallen (cf. mijn slaaponderzoek van oktober vorig jaar.
DirkV schreef: 2. Ik had verwacht dat arousals betrouwbaar automatisch te scoren zijn.
Nee, dat vereist goed uitpluizen van de hersengolven. De WatchPAT meet arousals overigens via de vaatverwijding in de vingertoppen, en dat is wel een stuk beter algoritmisch te verwerken.
DirkV schreef: of zijn er ook arousals die als normaal kunnen worden beschouwd en niet noodzakelijkerwijs te relateren zijn aan een verslechterde kwaliteit slaap
Dat klopt, hoe ouder je wordt hoe hoger een aantal EEG arousals per uur als normaal wordt gezien. Dat geldt niet voor arousals van de WatchPAT omdat deze direct lichamelijke stress meet.
DirkV schreef: 4. In hoeverre is slaapfragmentatie voor ons als patient eigenlijk goed te zien op een PSG rapport?
Heel goed. Het is alleen zo dat een diagnose "slaapfragmentatie" niet wordt gemaakt. Alles hangt af van die heilige AHI die alles zou bepalen (ondanks dat de huidige richtlijn dit al tegenspreekt.) Zie hieronder m'n hypnogram van Kempenhaeghe. Een goeie puinhoop, ook duidelijk te zien door de leek.
Je hebt niet voldoende permissies om de bijlagen van dit bericht te bekijken.
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i
DirkV
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 49
Lid sinds: 29 apr 2021, 06:51

Re: Kanttekeningen PSG?

Helder verhaal, dank je wel!
Ik vat de beperkingen die kleven aan een PSG nog even samen:

Definitie
De arousal als indicatie voor slaapinstabiliteit is een beperkte manier van beoordeling van de slaapmicrostructuur (CAP).
Deze beperking heeft ook gevolgen voor de scoring van Hypopneus en RERA’s volgens de AASM criteria (inclusief arousal)
De 10 seconden drempel in de AASM criteria is niet onderbouwd

Interpretatie
Scoring (apneus/hypopneus/RERA’s/arousals) vindt handmatig plaats en is daarmee afhankelijk van de deskundigheid van de somnoloog.
In de praktijk ligt de focus op desaturatie events en is er minder aandacht voor RERA’s en arousals
De arousal index kent een baseline waarde, die stijgt met de leeftijd (gedifferentieerde normering is overigens niet gepubliceerd)

Techniek
Meting van FL (flow limitation) door middel van neusbril kent beperkingen ten opzichte van slokdarm manometrie (Pes)
Technische defecten tijdens meting

Conclusie:
AASM scoring criteria hebben een beperkte nauwkeurigheid als het gaat om de detectie van FL events
Scoring van AHI, Arousals en RERA’s in een PSG zegt dus niet alles. Lage scores sluiten een (serieus) slaapprobleem niet uit
Betrouwbare indicaties zijn te vinden in het hypnogram en de flowcurve. De flowcurve is echter alleen terug te vinden in de ruwe data en ook het hypnogram is niet altijd gedetailleerd weergegeven in het rapport.

Aanvulling
Veel van bovenstaande beperkingen gelden niet voor de WatchPAT. Deze meet arousals via vaatverwijding in de vingertoppen (als signaal van stress), waarbij de resultaten automatisch kunnen worden verwerkt. Bij blijvende klachten en een PSG zonder afwijkingen is een WatchPAT daarmee een interessante optie.
Resmed Airsense 10 Autoset, Resmed Airfit P30i
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1710
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: Kanttekeningen PSG?

Yep, daar kan ik me wel in vinden. Wat de WatchPAT betreft, als je pRDI 15 hebt en klachten, dan weet je wel waar je aan toe bent. Het beste zou hoe dan ook zijn om bij twijfel een proefbehandeling te starten, maar dan een echte flow normalisatie a la Krakow, niet zomaar even een CPAP over de schutting gooien zoals in het uitgeknepen systeem van Nederland wordt gedaan.

Ik vind het wel raar dat het PAT signaal nooit wordt gecombineerd met een PSG. Het PAT signaal zou het makkelijker moeten maken om stressmomenten te correleren met (subtiele) afwijkingen van de ademhalig die anders niet gespot zouden worden. De PSG daarentegen zou een echt hypnogram opleveren (de WatchPAT levert geen knap hypnogram omdat deze geen EEG heeft)

Volgens mij noemt Krakow in de vorige presentatie ook dingen zoals een "REM consolidatie index" die veel meer zegt over de daadwerkelijke slaapkwaliteit dan AHI en misschien wel RDI. Kijk maar naar mijn hypnogram, daar was de REM consolidatie niet echt indrukwekkend ':)
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Terug naar “UARS”