De verschrikking van voorselectie: screening als schepnet of als traliewerk?

1
In een artikel dat gericht is aan huisartsen staat de volgende samenvatting:
In 2017 kregen ruim 100.000 patiënten een verwijzing vanwege het slaapapneusyndroom (OSAS), maar eenderde van hen bleek uiteindelijk geen OSAS te hebben. Tegelijkertijd loopt het merendeel van de OSAS-patiënten nog ongediagnosticeerd rond. Er is dus behoefte aan een betere voorselectie van patiënten. Nederlands onderzoek laat zien dat OSAS eenvoudig, veilig en laagdrempelig in de huisartsenpraktijk kan worden uitgesloten met een vragenlijst en nachtelijke zuurstofmeting.
Laat dit tot u doordringen. (vette tekst van mij)

Hieronder volgt de brief die ik heb geschreven na de vraag van mijn huisarts:


Ik ben vereerd dat u deze vragen aan mij stelt :) Dit valt onder de
noemer "OSAS screening in de eerste lijn," juist? Daar heb ik al veel
over nagedacht. Ik zie twee aspecten van deze kwestie: de beperkingen
van de middelen en de opvatting van het begrip "screening."

{ Zie hieronder voor voetnoten en verklaringen van afkortingen.
Wellicht druk ik mij nogal sterk uit in bepaalde passages, dat is
omdat ik in het volgende eigenlijk *alle* huisartsen toespreek. U bent
natuurlijk al goed op de hoogte :) }

Wat commerciële partijen betreft neem ik aan dat u denkt aan namen
zoals OSASense (DiagnOSAS BV) of Ksyos. Bij mijn weten werken alle
partijen die middelen aanbieden voor "screening" met pulsoximeters,
maw. het bekende vinger klemmetje dat gedurende de hele nacht de
zuurstofverzadiging vastlegt. OSASense heeft de vorm van een
polshorloge (zoals de goedkope producten van Contec die ik in 2015 al
had gekocht [*]) en Ksyos werkt met de NightOwl. De NightOwl is
extreem geminiaturiseerd waardoor deze met plakband direct op een
vingertop kan worden gebonden.

De enige vernieuwing is dat deze middelen hun data direct naar het
"moederschip" uploaden via een smartphone met bluetooth etc. Er is
niets nieuws aan de basale techniek van oximetrie. De uitkomsten van
deze middelen zijn dan ook gebaseerd op de aloude "ODI" ofwel het
gemiddelde aantal dalingen van 3 of 4 (ODI-3 / ODI-4) procentpunten
of meer per uur. Hieruit volgt dat deze middelen alleen SDB die
gepaard gaat met desaturatie kunnen detecteren. En dat is een
probleem. [8]

Desaturatie geen vereiste voor verminderde slaapkwaliteit,
vermoeidheid of psychische klachten. [8] De RERA is al in 2005
opgenomen in de nosologie van de AASM. Daarnaast is in 2007 de extra
definitie van hypopneu als 30% amplitudevermindering gepaard met
arousal (verstoring) *zonder* desaturatie ingevoerd bij scoring
(interpretatie) van PSG slaaponderzoeken, aanvullend op de bestaande
definitie van 30% met 3 of 4 procentpunt desaturatie. [1] De
Nederlandse slaapgeneeskunde volgt de AASM. [2] Dus als je vertrouwt
op de ODI zullen mensen (zoals ik) die weinig tot geen desaturaties
hebben een negatieve uitkomst krijgen.

We hebben het hier dus over middelen die een ten opzichte van de PSG
een hoger aantal *vals negatieve resultaten* zullen geven. Dat hoeft
op zich geen probleem te zijn als dit onderdeel is van het compromis
(tradeoff) waarbij deze middelen veel meer laagdrempelig zijn in
praktische (weinig draadjes, kan via de huisarts) en economische
(goedkoop) zin.

Met dit in het achterhoofd, welke opvatting van "screening" ligt voor
de hand? Denken we aan vroege vangst, ofwel screening als schepnet,
waarbij snel en laagdrempelig de ernstige gevallen worden opgespoord
en "onderschept." Of denken we aan screening als een traliewerk om
patiënten af te schermen van duurdere en meer specialistische vormen
van diagnostiek, om ze uit te sluiten. Gezien de mindere gevoeligheid
en simplisme van deze screeningsmiddelen ten opzichte van de PSG lijkt
mij de eerste opvatting de enige redelijke. Echter, voorstanders van
deze simplistische middelen spreken steevast over het "uitsluiten" van
OSAS: [3]

"Voorheen stuurden ze deze patiënten naar de tweede lijn voor een
onderzoek, maar nu beschikken ze over een tool waarmee ze snel
slaapapneu kunnen uitsluiten en daarmee onnodige ver-wijzingen
voorkomen"

Ook handleidingen van huisartsenpraktijken ("eenvoudig uitsluiten"
[5], "kunt u als huisarts uitsluiten" [6], "uitsluiten van OSAS" [7])
volgen dit patroon. Daarnaast kan ik het niet laten om over het
volgende citaat [4] ...

"In 2017 kregen ruim 100.000 patiënten een verwijzing vanwege het
slaapapneusyndroom (OSAS), maar eenderde van hen bleek uiteindelijk
geen OSAS te hebben"

... het volgende op te merken: hoe veel van dat derde deel patienten
die "geen OSAS" zouden hebben volgens nota bene een PSG met alles erop
en eraan, hebben in werkelijkheid UARS zoals ik? Zij kwamen ten slotte
voor het slaaponderzoek vanwege hun klachten. Ik vind de lichtzinnige
manier waarop over oximetrie wordt gedacht en geschreven zeer kwalijk.

[ Intermezzo: bellen met Diagnosas BV ]

Ik heb zelf gebeld met DiagnOSAS BV, de verstrekkers van de OSASense.
Zij wisten heel trots te melden dat hun middel "gevalideerd" (slechts
1 onderzoek onder huisartsen in Twente [4]) was en dat hun ODI "heel
sterk correleert" met de AHI score die iemand anders met een PG of PSG
zou krijgen. Ja, nogal wiedes als je alles baseert op de
oorspronkelijke definities van apneu en hypopneu met allebei 3%
desaturatie (apneu: ademstilstand, 3% of meer desaturatie; hypopneu:
30% vermindering amplitude, 3% of meer desaturatie), dat de ODI ten
minste zo hoog zal zijn als de AHI.

De telefoonmedewerker was niet op de hoogte van de hypopneu met
arousal, noch van de RERA en RDI. Tja, zo ken ik er nog een. Daarnaast
valt op te merken dat de OSASense ter validatie was vergeleken met PSG
van de kwaliteit die in Nederland typisch is, en we hebben gezien hoe
goed die presteren wat betreft RERAs e.d. (not.)

[ einde intermezzo ]

Ik zou zelf huisartsen die middelen zoals OSASense en NightOwl
inzetten op het hart willen drukken: gun uw symptomatische patient die
een negatief ODI-resultaat heeft gekregen alstublieft een nader
onderzoek bij specialisten, specifiek een volledig PSG (hoewel een PSG
in Nederland helaas ook kanttekeningen heeft). Dit zullen vooral
kinderen, tieners en jongvolwassenen zijn. [8] In de
leeftijdscategorie 20-30 jaar komt UARS 4x vaker voor dan OSAS. [8]

Is er een alternatief? Ja, deze is er, namelijk de WatchPAT [9] van
Itamar medical. Deze is duurder dan de oximeters omdat deze werkt met
een eenmalig bruikbare sensor, en goedkoper dan de PSG terwijl er
grote voordelen zijn ten opzichte van de PSG. De WatchPAT meet
sympathische activiteit (stressreacties vanwege ademhaling) waardoor
deze gevoelig is voor verstoringen van de ademhaling zonder
desaturatie. Dit signaal is zo duidelijk dat het machinaal (software
zzzPAT van Itamar) verwerkt kan worden tot een goede [9] benadering
(pRDI) van de RDI ofwel de alomvattende index van
verstorings-incidenten.

Het enige nadeel van de WatchPAT is dat deze minder goed zal werken in
gevallen van vergevorderde OSAS-gerelateerde comorbiditeit zoals
diabetes, perifere neuropathie, perifeer vaatlijden, en bepaald
medicijngebruik [10]. De WatchPAT is dus vooral een redmiddel voor de
jongere non-hypoxische OSDB-er.

Dus ja, wat is wijsheid? Ik stel voor: Eerst proberen met een
oximeter, en daarna bij negatief ODI-resultaat een WatchPAT proberen.
Zo bespaar je in ieder geval de vingersensor bij een patient die op
basis van ODI al diagnosticeerbaar is. Maar *niet* de symptomatische
patient op basis van de meest simplistische meetwaarden (ODI)
wijsmaken dat de klachten tussen de oren (somatiseren, SOLK,
conversie) zitten. Ik zou alle huisartsen op het hart willen drukken
dat ze zich goed informeren over het nut en de beperkingen van
verschillende meetmethoden en meetwaarden (OHI, AHI), in plaats van
alleen de jubelverhalen van uitbaters van oude oximetrie in nieuwe
zakken.

Tot slot een laatste waarschuwing: alle indices (ODI, AHI) die gemeten
zijn in een context zonder sleep staging (slaapstadia) kunnen richting
negatief worden vertekend omdat het gemiddelde dan gebaseerd is op
totale tijdsduur in plaats van de kortere tijdsduur waarin de patient
*daadwerkelijk slaapt.* De WatchPAT doet redelijke sleep staging, de
PSG is uiteraard de gouden standaard. Oximetrie en PG kennen *geen*
sleep staging.

[*] In 2015 vermoedde ik al een slaap-ademstoornis, maar omdat ik
alleen wist van desaturatoire incidenten trok ik uit de resultaten de
verkeerde conclusie dat ik geen problemen met de ademhaling had. De
grafiek van zuurstofsaturatie was immers vrijwel vlak. Deze misvatting
heeft mijn lijdensweg met 2 jaar verlengd.

SDB = slaap-ademstoornissen
OSDB = obstructieve slaap-ademstoornissen
ODI = oxygen desaturation index
RDI = respiratory disturbance index
AHI = apneu-hypopneu index
RERA = respiratory effort related arousal / verstoring door
ademhalingsbelemmering
AASM = American academy of sleep medicine
PSG = polysomnografie, ofwel slaaponderzoek met alles erop en eraan
PG = polygrafie ofwel uitgekleed (goedkoper, eenvoudiger, minder
betrouwbaar) PSG

[1] https://j2vjt3dnbra3ps7ll1clb4q2-wpengi ... -FINAL.pdf
[2] https://apneuvereniging.nl/wp-content/u ... ssenen.pdf
[3] http://www.de-eerstelijns.nl/wp-content ... neu_LR.pdf
[4] https://www.henw.org/artikelen/osas-scr ... erste-lijn
[5] https://www.hzd.nu/zorgprogrammas/osas-2/zorgpad-osas
[6] https://www.ghcgroningen.nl/zorgvernieu ... rgpad-osas
[7] https://www.anvh.nl/event/610216
[8] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30689957/
[9] https://www.itamar-medical.com/pat-peri ... echnology/
[10] https://www.mijnantonius.nl/files/5/5/9 ... is%202.pdf
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Re: De verschrikking van voorselectie: screening als schepnet of als traliewerk?

5
AadDijksman schreef: 25 mei 2021, 12:34 Dit gezegd hebbende, heeft dit stuk nog reacties opgeleverd?
M'n huisarts was waarschijnlijk zo overdonderd dat hij nog niets heeft teruggeschreven, maar ik ga het nog wel met hem bespreken.
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Re: De verschrikking van voorselectie: screening als schepnet of als traliewerk?

7
Ik had toevallig vanochtend contact met m'n huisartspraktijk vanwege een klein huidprobleempje, en de telefoniste meldde dat ze overbelast zijn vanwege "terminale gevallen." Dat verklaart waarschijnlijk het uitblijven van een reactie :hushed:
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Re: De verschrikking van voorselectie: screening als schepnet of als traliewerk?

9
Ben55 schreef: 27 mei 2021, 17:37 Wat een goed onderbouwd verhaal!
Ik hoop dat uw huisarts de tijd kan vinden om hier een inhoudelijke reactie op te geven én dat het verspreid gaat worden onder huisartsen.
Dank u! Wellicht dat de lezers van het forum daaraan kunnen bijdragen :blush:
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i