Forumregels
Deze rubriek is bedoeld om de onderwerpen in de rubriek 'naslag' nader te bespreken. Een bericht moet informatie toevoegen, nadere verdieping.
Plaats algemene vragen svp in de overige rubrieken. Moderatie wordt strikter toegepast.
ogie
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 3
Lid sinds: 29 apr 2021, 13:36

UARS artikel in naslag

Ik heb zowel met Kempenhaeghe als met Sein uitgebreide discussie gehad over UARS. Beide nemen het standpunt in dat bij UARS niet afgeweken hoeft hoeft te worden in behandeling en dat de OSA richtlijn ook bij UARS toegepast moet worden. De discussie gaat met name over patiënten met een lage AHI die niet reageren op reguliere CPAP behandeling. In dat geval is een bipap behandeling verzocht (en getest zonder resultaat. Betrokken artsen van beide instellingen zijn het niet eens met Bv. Dr. Barry Krakow stellingen over UARS en hebben meerdere keren hem horen spreken op symposia. Ze geven eigenlijk gewoon aan dat UARS niet bestaat en gewoon OSA is.

Ze gebruiken de volgende argumenten:

- als UARS leid tot vermoeidheid, dan moet in de PSG:
1) arrousal,
2) niet in diepe slaap komen,
3) of het zakken van bloedsaturatie onder de 90%
te zien zijn. Dit is bij veel patiënten bij wie de Therapie niet werkt niet zo.
(goede bloedsaturatie, goede diepe slaapcyclus, geen arrousal, wel hypoapneus en wakker worden met gevoel van stikken en behoud van klachten ondanks lage AHI).

- als bilevel (bipap) onderscheidend is van EPR of Flex, dan moet er spraken zijn van hoge druk, immers, EPR en Flex zorgen al voor een drukverlichting van rond de 3 cm H2O. Bij mensen die niet op CPAP reageert word ,meestal behandeld met een APAP of CPAP druk van ten hoogte 6 CM H20. Er is bij die druk praktisch geen verschil tussen FLEX/ERP en de drukverlaging bij bipap (default PS 4 cmH2O).

- als er wel sprake is van UARS (en dit in de PSG te zien is), kan volstaan worden met de OSA richtlijn en een EPR/flex instelling. Bipap zou alleen zinvol zijn bij hogere druk (Vanaf 6 CM H2O of hoger).

- er zijn geen klinische studies die het bestaan van UARS aantonen. UARS is voor het eerst in 1970 benoemd in de literatuur, komt regelmatig weer omhoog, maar is nooit klinisch en wetenschappelijk bewezen.

Moge duidelijk zijn dat ik na deze argumenten weinig in te brengen heb, ik heb uiteindelijk toch een proefplaatsing bedongen van een bipap zonder enig resultaat (verslechtering).

Nieuwsgierig of er mensen ervaring hebben met:
- klinische studies die het bestaan van UARS aantonen?
- behandelrichtlijnen van UARS?
- indicatie criteria hoe je UARS in een PSG kan zien?
- Testen die aantonen dat bij lage druk een bipap zich anders gedraagt dan CPAP met FLEX/EPR.

alvast dank voor het delen.

groeten,
Rogier
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1538
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: UARS artikel in naslag

ogie schreef: Beide nemen het standpunt in dat bij UARS niet afgeweken hoeft hoeft te worden in behandeling en dat de OSA richtlijn ook bij UARS toegepast moet worden
Huh? UARS wordt niet eens genoemd in de OSAS richtlijn van 2018?

Over BiPAP (bilevel) wordt maar 1 keer een opmerking gemaakt:
In de Amerikaanse richtlijn worden ook orale en nasale CPAP met elkaar vergeleken, evenals Bilevel en Fixed CPAP, deze worden in de huidige literatuursynthese niet meegenomen.
ogie schreef:1) arrousal,
Ja, dat kan in ieder geval voorkomen. Daarnaast zijn er verbanden met andere patronen uit de CAP (Cyclic Alternating Pattern) buiten de klassieke "cortical arousal." Verder is er nog Alfa-Delta slaap. In de momenteel gangbare PSGs wordt hieraan geen aandacht geschonken.
ogie schreef:2) niet in diepe slaap komen,
Diepe slaap is een onduidelijk begrip. Ik had genoeg N3, maar juist bijzonder weinig REM (8%).
ogie schreef:3) of het zakken van bloedsaturatie onder de 90%
Dit is werkelijke stupide. De huidige gangbare definitie van een hypopneu beslaat de volgende twee situaties: Er treedt 30% amplitude vermindering op met 3% desaturatie of meer OF er treedt 30% amplitude vermindering op met een arousal (dus er hoeft geen desaturatie te zijn). Dit tweede lid van de definitie zou "de meeste RERAs dekken."

In de richtlijn staat
Omdat de gevoeligheid voor de scoring van hypopneu’s fors verhoogd werd (zie boven), worden de meeste RERA’s gedetecteerd door het arousal-criterium dat ook van toepassing is bij hypopneu’s.
Dit wordt nergens hard gemaakt. Ik geloof er zelf geen hol van, omdat 30% amplitude vermindering een hoge eis is, de definitie van een RERA is officieel (nosologie AASM van 2005) een amplitudevermindering van 2% tot 29% afgesloten door een arousal.

UARS is een "raar" begrip omdat het feitelijk de ontoereikendheid van de momenteel gehanteerde criteria aanduidt. De betekenis van UARS is wat mij betreft "non-AHI obstructieve SDB" dus een obstructieve slaapademstoornis waar de incidenten niet gevangen worden door de criteria van "apneu" of "hypopneu." Deze non-AHI incidenten zijn RERAs (respiratory effort related arousal, ofwel verstoring door moeilijke ademhaling). Van de RERA zijn verschillende definities te geven. Hierboven noemde ik al de definitie gebaseerd op de NPT (nasal pressure transducer, ofwel de bekende neusbril van de PG of PSG). Guilleminault gebruikte ook andere definities op basis van een andere sensor, meestal de Pes genoemd. De Pes is een druksensor die in de slokdarm wordt ingebracht om van daaruit de onderdruk in de borstholte te meten. Dit geeft een directe meting van de moeite die ademhaling kost, meer moeite is meer onderdruk. Mijn derde en laatste (leidde tot diagnose van UARS) slaaponderzoek is van dit type, ofwel PSG+Pes.
ogie schreef: - als bilevel (bipap) onderscheidend is van EPR of Flex, dan moet er spraken zijn van hoge druk, immers, EPR en Flex zorgen al voor een drukverlichting van rond de 3 cm H2O.
EPR en Flex zijn niet hetzelfde. Flex biedt geen pressure support, EPR wel. EPR is inderdaad beperkt tot maximaal 3 cmH2O aan pressure support. De utspraak "dan moet er spraken zijn van hoge druk" slaat nergens op, want je kan een BiPAP prima laten draaien op 8 boven 4, voor een pressure support van 4 cmH2O. In feite was dit de drukinstelling die mijn vader had toen hij in november geintubeerd in de intensive care lag. Ik kon meteen aflezen dat hij vooral op "standje comfort" lag en dus niet veel hulp nodig had. Mijn basis-niveau van Pressure Support is hoger, met 5 cmH2O.
ogie schreef: - als er wel sprake is van UARS (en dit in de PSG te zien is), kan volstaan worden met de OSA richtlijn en een EPR/flex instelling. Bipap zou alleen zinvol zijn bij hogere druk (Vanaf 6 CM H2O of hoger).
Zoals ik hierboven al schreef is dit pertinente onzin.
ogie schreef: - er zijn geen klinische studies die het bestaan van UARS aantonen. UARS is voor het eerst in 1970 benoemd in de literatuur, komt regelmatig weer omhoog, maar is nooit klinisch en wetenschappelijk bewezen.
De mensen die dit zeggen kennen hun literatuur niet. De seminale publicatie waarbij de term "upper airway resistance syndrome" voor het eerst wordt genoemd is uit 1993 van Dr. Christian Guilleminault. In 1982 beschreef hij al chronische vermoeidheid door slaap-ademstoornissen bij kinderen die geen apneus of hypopneus hadden (nog zonder het UARS te noemen). Dr. Guilleminault is niet de eerste de beste, samen met dr. William Dement was hij de stichter van de tak van geneeskunde die we nu slaapgeneeskunde noemen. Hij heeft met Dement de AHI geformuleerd, en later de RDI ( = AHI + RERAindex). Het eerbetoon bij zijn overlijden van de American Sleep Apnea association noemt UARS direct. Wat mij betreft zou de Apneuvereniging daar een voorbeeld aan kunnen nemen :)

Het is sowieso pertinente onzin om te zeggen dat het bestaan van UARS nooit klinisch is bewezen terwijl, zoals eerder genoemd, de RERA is opgenomen in de nosologie van de AASM in 2005.
ogie schreef: Nieuwsgierig of er mensen ervaring hebben met:
- klinische studies die het bestaan van UARS aantonen?
- behandelrichtlijnen van UARS?
- indicatie criteria hoe je UARS in een PSG kan zien?
- Testen die aantonen dat bij lage druk een bipap zich anders gedraagt dan CPAP met FLEX/EPR.
Klinische studies zijn er (ondanks de doofpot) genoeg, hierboven heb ik er al een paar gelinkt. Ik heb nog wel wat meer, ik zal m'n literatuurlijst nog wat doorspitten (ik zit dit nu te typen met mijn laptop in bed terwijl het 3 uur 's nachts is).

Er zijn geen behandelrichtlijnen, vanwege een de-facto doofpot. Ik vind het verantwoord om te stellen dat de dingen die artsen tegen u hebben gezegd blijk geven van een bewuste of onbewuste doofpot. En dit, terwijl het heel simpel is om te verklaren waarom BiPAP en ASV vele malen beter kunnen werken dan enkelvoudige CPAP.

CPAP werkt met maar 1 drukniveau, dat de luchtweg open moet houden door deze met druk te stutten. Echter, deze werkwijze heeft het effect dat het ademen zwaarder wordt. Het kan dus zo zijn dat het benodigde drukniveau om de ademweg voldoende open te houden zo hoog ligt, dat hoewel de opening groot genoeg is om onder normale omstandigheden vrije ademhaling toe te staan, maar dat het enkelvoudige drukniveau zo veel weerstand aan de ademhaling oplegt dat je weer terug bij af bent. Dit is waarom veel mensen niet gedijen op enkelvoudige CPAP.

BiPAP werkt met 2 drukniveaus. De onderdruk vervult dezelfde functie als de enkelvoudige druk van de CPAP: de ademweg stutten. Maar de wisselwerking tussen de onderdruk en de bovendruk werken als "adembekrachtiging" ofwel een bepaald deel van de ademhalingsinspanning wordt overgenomen. De mate van adembekrachtiging wordt bepaald door het verschil in druk tussen de bovendruk en onderdruk. Dit betekent ook dat de ademhalingsinspanning onafhankelijk is van de onderdruk. Het problematische scenario van enkelvoudige CPAP zoals hierboven is beschreven zal met BiPAP nooit voordoen. Het ademhalen zal even makkelijk voelen bij 7 boven 4, bij 8 boven 5, bij 9 boven 7 etc.

BiPAP lost UARS op door een deel van de ademhalingsinspanning over te nemen, want het fundamentele probleem van UARS is dat de slaper periodiek wordt gestoord door buitensporige (in de opvatting van de hersenen) ademhalingsinspanning. Door Pressure Support in te zetten kan je een deel van de inspanning wegnemen, waardoor de drempel voor het voorkomen van RERAs hoger wordt (ofwel je krijgt minder RERAs).

Ik heb zelf 3 jaar met standaard BiPAP geslapen, en dat kwam een heel eind. Het is echter gebleken dat ik nog weinig REM slaap had omdat de BiPAP niet tegemoet kon komen aan mijn wisselende behoefte aan Pressure Support. De mate van beknelling is namelijk variabel, en daar moet een proportioneel variabele Pressure Support tegenover staan. "Auto BiPAP" heeft geen zin, omdat deze niet inspringt op de noden van individuele ademhalingen, deze kan de mate van PS slechst heel traag moduleren (denk 1cm variatie per minuut of iets dergelijks).

Gelukkig bestaat een vorm van BiPAP die in een terugkoppelings-lus de PS varieert om zo de inspanning constant te houden ondanks wisselende mate van beknelling, dit heet ASV (merknaam van Philips: BiPAP AutoSV). Het effect is samengevat in de volgende "formule:"

Code: Selecteer alles

Inspanning(t) = beknelling(t) - PS(t) waarbij t de tijd aangeeft. 
Ofwel de inspanning van het moment wordt bepaald door de beknelling van dat moment, gecompenseerd door het niveau PS van dat moment. Ik kan in de grafieken van OSCAR vaak zien dat de PS gemoduleerd wordt in periodes die ongeveer 1,5 uur uit elkaar staan. Dit geeft wat mij betreft aan dat ik in de regel tijdens REM slaap meer PS nodig heb. Sinds ik de ASV in gebruik heb genomen in december 2020 droom ik ook weer elke nacht, wat ik met de BiPAP S eerder niet deed.

De accu van mijn laptop is leeg, morgen meer.

Cheers, PLP
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i
RuudJ
Moderator
Moderator
Berichten: 5870
Lid sinds: 29 okt 2011, 14:50

Re: UARS artikel in naslag

PLP je bent lekker op dreef, heel hartelijk dank voor deze bijdrage. Ik bemerk die PS inderdaad nu ik slaap met de Resmed Aircurve 10 ST in modus S.

IPAP 11,4 cmh2o en EPAP 6 cmh2o met Backup Rate 10 ademhalingen per minuut.

Mijn ademhaling ligt bij cpap gebruik op zo'n 10,6 à 10,8 per min en had liever gehad de Backup Rate instelbaar was ipv stand Uit/10.

Sinds ik de IPAP druk en EPAP druk hoger heb ingesteld zijn mijn centrale ademstops verdwenen, nu sinds een twee weken. De hypopneus fluctueren tussen 0,1 en 1,1 per uur.

Wel moet ik nog checken of het dragen van een nekbrace daar aan bij draagt.

De ademhaling wil nog niet echt spontaan reageren. Het zal nog een kwestie zijn van het juist instellen van de Ti-min en T-max en de Rise time.

Je merkt echt de inademing en de Drukverlichting bij het uitademen. Mijn ahi bij cpap gebruik ligt vrijwel altijd op een niveau van 2,0 bij een vaste druk van 8 cmh2o en epr 1 dus 7 cmh2o bij uitademen. Daarbij hield ik altijd een centrale component over aangevuld met een hypopneu component.

Met deze druk instelling in Modus S heb ik wel meer lekkage met het gebruik van het Resmed Airfit P30i neusdoppen masker maar dat kan ook liggen aan het feit dat ik nog gaten in mijn verhemelte heb vanwege vroeger een open gehemelte hebben gehad die nog niet geheel operatief gesloten is geworden. Ik ben schisis patiënt. Met de modus ST heb ik meer last om de centrale ademstops onder controle krijgen. In S modus met backup rate op uit heb ik meer en sneller last van hypopneu.

Officieel zou ik een VT moeten hebben van 720 ml per ademhaling volgens de formule VT = lichaamslengte - 100 x 8 ml/kg = 190 - 100 x 8 = 720 ml/min en een MV = VT x RR = 720 x 10 = 7.200 ml /min = 7,2 l /ml

VT = Tidal Ventilatie = ademhaling volume per ademhaling

MV = minuut ventilatie =verplaatste hoeveelheid lucht per minuut

RR = aantal ademhalingen per minuut

In Oscar lees ik in med stand vaak 560 ml/ademhaling uit en in 95 % stand vaak zo 800 tot 900 ml/ademhaling. Dan is het MV vaak 11 l/min.
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum

ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar.
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1538
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: UARS artikel in naslag

RuudJ schreef: 30 apr 2021, 06:56 PLP je bent lekker op dreef, heel hartelijk dank voor deze bijdrage. Ik bemerk die PS inderdaad nu ik slaap met de Resmed Aircurve 10 ST in modus S.

IPAP 11,4 cmh2o en EPAP 6 cmh2o met Backup Rate 10 ademhalingen per minuut.
Graag gedaan! De backup rate is inactief in Spontane modus, dus weet u zeker dat u in de "S" modus zit?

Overigens hebben zowel ResMed als PR ASV apparaten voor de backup rate een "auto" optie die de laatste ademfrequentie voordat timed ademhalingen nodig zijn aanhoudt.
RuudJ schreef: De ademhaling wil nog niet echt spontaan reageren. Het zal nog een kwestie zijn van het juist instellen van de Ti-min en T-max en de Rise time.
Ik hoop dat u spoedig de kans krijgt om een PR BiPAP te proberen, want ten aanzien van deze punten is het AutoTrak algoritme wat mij betreft onovertroffen. Ik vind het nog steeds merkwaardig hoe AutoTrak uit het marketingmateriaal van PR wordt gelaten.
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i
ogie
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 3
Lid sinds: 29 apr 2021, 13:36

Re: UARS artikel in naslag

Hi Ruud en PLP, beide bedankt voor de uitgebreide en behulpzame reactie.👍
RuudJ
Moderator
Moderator
Berichten: 5870
Lid sinds: 29 okt 2011, 14:50

Re: UARS artikel in naslag

PLP, ik heb zelf de Resmed Aircurve 10 ST aangekocht via een oproep op het FB account van de ApneuVereniging. Het heeft in de modus S instelling echt de mogelijkheid om de Backup Rate van 10 in te stellen of de mogelijkheid Uit in te stellen. In Oscar zie ik ook keurig de minimum ademhaling bij Medium tussen 10 en 11 staan. Helaas dus nog wel lekkage bij een druk van 11,2 cmh2o met het P30i neusdoppen masker.

29-04-2021_1.JPG
29-04-2021_2.JPG
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum

ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar.
Gebruikersavatar
persluchtpiraat
Geregistreerde gebruiker
Geregistreerde gebruiker
Berichten: 1538
Lid sinds: 21 apr 2017, 17:02

Re: UARS artikel in naslag

RuudJ schreef: 30 apr 2021, 19:46 PLP, ik heb zelf de Resmed Aircurve 10 ST aangekocht via een oproep op het FB account van de ApneuVereniging. Het heeft in de modus S instelling echt de mogelijkheid om de Backup Rate van 10 in te stellen of de mogelijkheid Uit in te stellen.
Ja, je kan dat wel instellen, maar in de S modus zal hij niets met de backup rate doen.
RuudJ schreef: In Oscar zie ik ook keurig de minimum ademhaling bij Medium tussen 10 en 11 staan
De mediaan van uw natuurlijke adem is kennelijk tussen 10 en 11 bpm, maar dat heeft niets te maken met de backup rate.
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Terug naar “Verdieping artikelen in naslag”