Apneu versus Hypopneu versus Rera (Wanneer spreekt men over UARS?)

1
Bron: www.sleepapneamatters.com, vertaald met DeepL Translator.

modedit RuudJ: Klik op de afbeeldingen om deze te vergroten.

Apneu versus Hypopneu versus Rera

Figuur 1 Mijn Osa golf vormen Figuur 1 Mijn Osa golf vormen

Slaapgestoorde ademhaling (SDB) is een allesomvattende term voor een breed scala aan slaapgerelateerde ademhalingsproblemen, van chronisch snurken tot obesitas-hypoventilatiesyndroom.

Figuur 2 - Graden van door slaap verstoorde ademhaling (SDB) Figuur 2 - Graden van door slaap verstoorde ademhaling (SDB)

Deze aandoeningen worden soms aangeduid als slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (SRBD's) of slaapademhalingsstoornissen (SBD's), maar de algemeen aanvaarde nomenclatuur in de medische en wetenschappelijke wereld is slaapgestoorde ademhaling of SDB.

SDB is een ernstig, alomtegenwoordig probleem in de huidige samenleving. Uit studies blijkt dat 1 op de 5 volwassenen wereldwijd in enige mate aan slaapapneu lijdt, wat, zoals blijkt uit figuur 2, slechts een onderdeel is van het spectrum van slaapgestoorde ademhaling.

Om de zaak nog ingewikkelder en verwarrender te maken, zijn de termen en acroniemen op het gebied van de slaapgeneeskunde niet altijd duidelijk en kunnen de methoden om de ernst van slaap-ademhalingsaandoeningen te berekenen verschillen tussen zorgverleners en verzekeraars. Dit artikel probeert wat van deze verwarring op te helderen, te beginnen met de belangrijkste definities.

Drie ademhalingsafwijkingen die gebruikt worden om de ernst van slaapgestoorde ademhaling te kwantificeren zijn:
  • Apneu
  • Hypopneu
  • RERA

Wat is apneu?

Een algemeen aanvaarde definitie van "apneu" is een tijdelijke adempauze van 10 seconden of meer. (Een meer gedetailleerde, technische definitie die wordt gebruikt voor het scoren van apneus in slaapstudies wordt hieronder gegeven).

Hoewel de term apneu kan verwijzen naar vrijwillige ademstilstand zoals bij aquatische activiteiten zoals vrijduiken en onderwatersporten, is dit artikel gericht op de onvrijwillige ademstilstand die optreedt bij slaapapneu.

Het type slaapapneu (obstructief, centraal of complex/gemengd) hangt af van de oorzaak van de ademstilstand, d.w.z. of die structureel of neurologisch is.

Voor de meervoudsvorm is apneu of apneus aanvaardbaar, waarbij apneu over het algemeen in een bredere context wordt gebruikt en apneus voor meer specifieke verwijzingen.

De oorsprong van de term apneu is het Griekse woord apnous, dat "ademloos" betekent.

Interessant is dat, hoewel apnea/apneu verreweg de meest gebruikte spelling is, apnoea een populaire versie van de term is in Australië en het Verenigd Koninkrijk.


Wat is een hypopneu?

Een "hypopneu" is een vermindering van de ademhaling (in tegenstelling tot een volledige stilstand zoals bij apneu) die gepaard gaat met een bepaalde daling van de zuurstof in het bloed (zuurstofdesaturatie). Sommige woordenboeken definiëren hypopneu eenvoudigweg als abnormaal trage of oppervlakkige ademhaling. (Een meer technische definitie die wordt gebruikt voor het scoren van hypopneus bij slaaptests wordt hieronder gegeven).

Het woord hypopneu is afgeleid van hypo, dat onder of onder normaal betekent, en het achtervoegsel -pnea, dat ademhaling betekent.

Figuur 3-  Apneus  zijn een  onderbreking  van de ademhaling, terwijl " hypopnoes " een  vermindering van de ademhaling zijn. Obstructieve slaapapneu is het gevolg van een blokkade. Bij centrale slaapapneu is er geen blokkade; de hersenen geven het ademhalingssysteem geen signaal om te ademen. Figuur 3- Apneus zijn een onderbreking van de ademhaling, terwijl " hypopnoes " een vermindering van de ademhaling zijn. Obstructieve slaapapneu is het gevolg van een blokkade. Bij centrale slaapapneu is er geen blokkade; de hersenen geven het ademhalingssysteem geen signaal om te ademen.

Apneus en hypopneus zijn componenten van de apneu-hypopneu-index of AHI, een van de twee methoden om de ernst van iemands slaapapneu te berekenen.


De apneu-hypopneu-index (AHI)

De apneu-hypopneu-index (AHI) is het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur slaap met de volgende indeling naar ernst:
  • AHI van 5 tot 14 = Mild slaapapneu
  • AHI van 15 tot 29 = Matige slaapapneu
  • AHI van 30 of hoger = Ernstige slaapapneu
De AHI wordt door veel, zo niet de meeste, zorgverleners en zorgverzekeraars gebruikt om slaapapneu te diagnosticeren en te behandelen.

Vergelijkbaar met de apneu-hypopneu-index is de ademhalingsstoringsindex of RDI. Het verschil is dat de RDI een derde klasse van slaap-ademhalingsafwijkingen omvat, genaamd Respiratory Effort-Related Arousals of RERAs. (RERA's en RDI worden hieronder nader besproken.)


Beenbewegingen, snurken, ademhalingsinspanningen en andere slaapstoornissen die door sommige polysomnografische instellingen kunnen worden meegerekend, worden niet geacht te voldoen aan de AHI en/of RDI-definitie in dit beleid. Hoewel AHI en RDI door elkaar worden gebruikt, gebruiken sommige instellingen de term RDI om een berekening te beschrijven die deze andere slaapstoornissen omvat. Verzoeken om apparaten voor positieve luchtwegdruk worden als niet medisch noodzakelijk beschouwd indien zij gebaseerd zijn op een index die apneus en hypopneus niet afzonderlijk van andere slaapstoornissen scoort. Alleen personen met een AHI en/of RDI, zoals gedefinieerd in dit beleid, die voldoen aan de medische noodzakelijkheidscriteria kunnen in aanmerking komen voor een positieve-luchtwegdrukapparaat.

Bron: Obstructieve slaapapneu bij volwassenen, Aetna Clinical Policy Bulletins, 3/15/2019.


Om de mogelijke verwarring tussen AHI en RDI ten volle te begrijpen, is een duidelijk begrip van RERA's vereist.


Wat is een RERA?

Zoals eerder uitgelegd staat RERA voor respiratoire inspanningsgerelateerde arousal. modedit RuudJ, toelichting: arousal = bijna ontwaking of ontwaking, die men bewust of onbewust meemaakt Soms wordt het echter vertaald met "respiratoire gebeurtenisgerelateerde arousal". Hoewel beide verwijzen naar dezelfde slaap-ademhalingstoestand, is de eerste een nauwkeurigere benaming, omdat een onderscheidend kenmerk van RERA's een instinctieve toename van de ademhalingsinspanning is als gevolg van een afname van de luchtstroom.

De volgende uitgebreide definitie van RERA is afkomstig van de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Een RERA is een reeks ademhalingen die gedurende ten minste 10 seconden gepaard gaat met een steeds toenemende ademhalingsinspanning tegen een vernauwde bovenste luchtweg die eindigt met ontwaken uit de slaap voordat aan de criteria voor een echte apneu of hypopneu is voldaan. Bij slokdruktoezicht worden RERA's gekenmerkt door geleidelijk negatieve slokdruktekorten (als gevolg van toenemende ademhalingsarbeid) tijdens de ademhalingen die onmiddellijk aan een arousal voorafgaan. Het bovenste luchtwegweerstandssyndroom is de toestand van buitensporige slaperigheid die gepaard gaat met 10 of meer RERA's per uur.

Bron: Olson, Eric J. et al., "Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome," Mayo Clinic Proceedings, Volume 78, Issue 12, 1545 - 1552.


Met andere woorden, een RERA is een toenemende ademhalingsinspanning van 10 seconden of meer ten gevolge van een luchtstroombeperking die niet voldoet aan de criteria voor een apneu of hypopneu (d.w.z. minder significante vermindering van de luchtstroom; minimale of geen daling van de zuurstof in het bloed), maar wel leidt tot een ontwaken uit de slaap.

Samen met FLE's (flow limitation events) en sommige vormen van chronisch snurken vallen RERA's in een categorie van slaap-ademhalingsstoornissen die UARS of upper airway resistance syndrome wordt genoemd.

UARS wordt veroorzaakt door een vernauwing van de bovenste luchtweg, waardoor de slaap wordt verstoord omdat het ademhalingssysteem harder moet werken om zuurstof op te nemen en kooldioxide uit te drijven. Dit soort abnormale slaapademhalingen zijn subtieler en voldoen niet aan de criteria voor apneus of hypopneus. Als dit klinkt als de definitie voor RERA, dan is het dat ook, behalve dan dat RERA's een duur hebben van minstens 10 seconden.

RERA's zijn dus een subset van de grotere klasse van abnormale ademhalingsperioden die UARS wordt genoemd. Een belangrijk aspect van UARS (en RERA's) is de voortdurende ontwaking uit de slaap die zij veroorzaken. Ook al komt dit niet in aanmerking voor een diagnose van slaapapneu volgens de apneu-hypopneu-index (AHI, die door de meeste verzekeringsmaatschappijen wordt gebruikt), de resulterende slaapfragmentatie weerhoudt iemand ervan de zo belangrijke herstellende fasen van de slaap, d.w.z. de diepe slaap en de REM, te bereiken. In combinatie met de beperkte luchtstroom bij de ademhaling kan dit ernstige negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid, zoals beschreven in dit uittreksel uit een artikel uit 2015, gepubliceerd op de website van de National Institutes of Health.


Onbehandelde personen met UARS kunnen een lage levenskwaliteit en cardiovasculaire gevolgen hebben. Slaap- en dagsymptomen, zoals vermoeidheid, slapeloosheid en depressieve stemming, nemen bij onbehandelde UARS meestal toe in de tijd. De voor het syndroom kenmerkende slokdarmdruknegativiteit (Pes) kan een diastolische verschuiving naar links van het interventriculaire hartseptum en een daaruit voortvloeiende ventriculaire "collaps" veroorzaken. De langdurige episodes van stroombeperking kunnen een kleine stijging van het end-tidal kooldioxide (PetCO2) veroorzaken, die de activiteit van het sympathische zenuwstelsel kan stimuleren. Dit kan leiden tot hypertensie en cardiovasculaire en metabole gevolgen. Zelfs een toename van ontstekingsmarkers kan optreden bij niet-behandelde UARS-personen.

Bron: de Godoy, Luciana B M et al. "Treatment of upper airway resistance syndrome in adults: Where do we stand?". Sleep science (Sao Paulo, Brazilië) vol. 8,1 (2015): 42-8. doi:10.1016/j.slsci.2015.03.001



Het verwarrende en verontrustende van RERA's is dat ze weliswaar wetenschappelijk zijn gevalideerd als een slaap-ademhalingsafwijking die de gezondheid negatief kan beïnvloeden, maar dat ze afhankelijk van de betrokken zorgverlener en verzekeraar al dan niet worden erkend en in aanmerking komen voor behandeling.


Respiratoire storingsindex (RDI)

Dat brengt ons bij de ademhalingsstoornisindex of RDI. Naast de verwarring die in stand wordt gehouden door verzekeringsmaatschappijen die RDI en AHI door elkaar gebruiken, kan de definitie van RDI ook variëren bij het raadplegen van betrouwbare online gezondheidsinformatiebronnen.

Mijn onderzoek heeft aangetoond dat oudere studies de verouderde definitie van RDI weergeven, waarin het gewoon een ander label is voor de AHI. (Gemiddeld aantal gecombineerde apneus en hypopneus per uur slaap).

Een keerpunt lijkt te komen toen de American Academy of Sleep Medicine (AASM), die normen vaststelt voor de slaapgeneeskunde, de Sleep Apnea Definitions Task Force samenstelde om de regels voor het scoren van ademhalingsgebeurtenissen in het 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events te herzien. Een van de herzieningen is dat de task force aanbeveelt om in de RDI ook RERA's op te nemen.

RDI = AHI + RERA-index (aanbevolen door de AASM Sleep Definitions Task Force)

Toch sleept tot op de dag van vandaag, in 2019 ten tijde van dit schrijven, een debat voort over de vraag of de RDI ook RERA's moet omvatten. In een recent artikel gepubliceerd op Medscape.com legt een vooraanstaande groep medische professionals gespecialiseerd in long- en slaapgeneeskunde het zo uit.


Er bestaat geen universele consensus over de vraag of de AHI of de RDI de standaardindex moet zijn die door specialisten en verzekeringsmaatschappijen wordt gebruikt om de behandeling te bepalen, waarbij Medicare het meest verwarrend is omdat het per regio verschilt of AHI en RDI kunnen worden gebruikt. Dit moet zo spoedig mogelijk worden opgelost. Uit een studie bleek dat 30% van de symptomatische patiënten onbehandeld zou zijn gebleven als de AHI in plaats van de RDI was gebruikt.

Bron: Himanshu Wickramasinghe, et al., "Obstructive Sleep Apnea (OSA) Differential Diagnoses - Diagnostic Considerations" medscape.com, Updated 3/22/2019.



Dieper graven in RDI

Bij dieper graven blijkt dat een bijdragende bron van verwarring het feit is dat de American Academy of Sleep Medicine besloot om RDI's te classificeren als "optioneel". Dat blijkt uit een artikel uit 2012 in het Journal of Clinical Sleep medicine. Hier is een fragment.

De task force heeft consensus bereikt over de definitie van RDI als de som van de AHI- en RERA-index. De rapportage van de RDI-metriek moet echter als [facultatief] worden beschouwd (consensus), aangezien het scoren van RERA's ook als [facultatief] wordt beschouwd.

Bron: Berry, Richard B et al. "Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual ... " Journal of clinical sleep medicine : vol. 8,5 597-619. 15 okt. 2012, doi:10.5664/jcsm.2172


Met de door de AASM aanbevolen versie van RDI (apneus + hypopneus + RERA's) illustreert onderstaande figuur 4 het verschil tussen AHI en RDI.

Afbeelding 4 - AHI versus RDI-drempels voor een slaapapneu-diagnose<br />(bij gebruik van de echte, door AASM aanbevolen versie van RDI ) Afbeelding 4 - AHI versus RDI-drempels voor een slaapapneu-diagnose
(bij gebruik van de echte, door AASM aanbevolen versie van RDI )

De ernstschaal voor de ademhalingsstoringsindex (RDI) is identiek aan de apneu-hypopneu-index. Men moet alleen bedenken dat de RDI ook RERA's omvat (indien de door de AASM aanbevolen versie van de RDI wordt gebruikt).
  • RDI van 5 tot 14 = lichte slaapapneu
  • RDI van 15 tot 29 = Matige slaapapneu
  • RDI van 30 of hoger = Ernstige slaapapneu
Het lijkt mij dat de verwarring tussen AHI en RDI gemakkelijk kan worden geminimaliseerd, zo niet verholpen. Als AHI's niet worden erkend voor een slaaponderzoek dat door een bepaalde verzekeringsmaatschappij is goedgekeurd, laat dan gewoon de RDI helemaal weg op het PSG-rapport (polysomnografie, slaaptest)? Of, beter nog, voeg naast de AHI de echte, door de AASM aanbevolen versie van de RDI toe als informatieve voetnoot op het rapport.

Ik vermoed dat zorgverzekeraars niet happig zouden zijn op de tweede optie, omdat die door sommigen zou kunnen worden geïnterpreteerd als een indicatie dat de diagnose te laag is en de behandeling minder dan passend. (En op basis van wetenschappelijk bewijs lijken ze gelijk te hebben.)


Technische definitie van apneu bij volwassenen

Met het oog op de klinische diagnose van slaapapneu en het bepalen van de behandeling en verzekeringsvoorwaarden is een preciezere definitie van een apneu nodig. De American Academy of Sleep Medicine (AASM) stelt dat om een abnormale ademhalingsgebeurtenis als een apneu te beoordelen, aan de volgende criteria moet worden voldaan:

1) Er is een daling van de pieksignaalexcursie (luchtstroom bij de ademhaling) met ten minste 90% van de uitgangswaarde vóór de gebeurtenis.

2) De duur van de daling van de luchtstroom met 90% bedraagt ten minste 10 seconden.

Bron: Berry, Richard B et al. "Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual ... " Journal of clinical sleep medicine : vol. 8,5 5 597-619. 15 okt. 2012, doi:10.5664/jcsm.2172



Dit niveau van detail is vereist voor een slaaponderzoek (d.w.z. polysomnografie of slaaptest) dat de kwaliteit van iemands slaap meet en resultaten oplevert (d.w.z. polysomnogram) die zorgverleners kunnen helpen bij het vaststellen en behandelen van slaapstoornissen. Aan de hand van de resultaten van het slaaponderzoek kunnen verzekeringsmaatschappijen ook de dekking bepalen.

Gezondheidszorg- en verzekeringsverstrekkers gaan nog verder bij het definiëren van apneus, hypopneus en RERA's door de soorten sensoren te specificeren die slaapklinieken kunnen gebruiken bij het uitvoeren van slaaponderzoeken. Dat detailniveau valt buiten het bestek van dit artikel.


Technische definitie van hypopneu - nog een gebied voor verwarring

De technische definitie van hypopneu introduceert nog een ander gebied van verwarring, voornamelijk, opnieuw, gedreven door zorgverzekeraars en ondergebracht bij de AASM. In dit geval is er een dubbele standaard in het AASM-handboek voor hypopneus bij volwassenen.

De eerste norm zijn de door de AASM aanbevolen criteria voor hypopneu.

a. De pieksignaalexcursies dalen met ≥30% van de uitgangswaarde vóór de gebeurtenis bij gebruik van neusdruk (diagnostisch onderzoek), flow van het PAP-apparaat (titratieonderzoek) of een alternatieve hypopneusensor (diagnostisch onderzoek).

b. De duur van de ≥30% daling van de signaalexcursie is ≥10 seconden.

c. Er is een zuurstofdesaturatie van ≥3% ten opzichte van de uitgangswaarde en/of de gebeurtenis gaat gepaard met een arousal.

Bron: American Academy of Sleep Medicine, AASM verduidelijkt hypopneuscorecriteria, september 2013.



Een belangrijk aspect van bovenstaande norm is het tweede deel van punt "c" ... en/of de gebeurtenis wordt geassocieerd met een arousal. Aangezien verzekeringsmaatschappijen zoals Aetna en Medicare RERA's (arousal-based events) niet erkennen voor de berekening van de echte RDI, lijkt het logisch dat zij andere arousal-based events die het aantal hypopneus op de slaaponderzoekrapporten zouden verhogen, niet zouden erkennen. Dat zou ertoe leiden dat meer patiënten met SDB (slaapstoornissen) in aanmerking komen voor behandeling, hetgeen gevolgen zou hebben voor hun resultaat.

De tweede norm voor het scoren van hypopneus in een slaapstudie is dus voor zorgverzekeraars als Aetna en Medicare, die een conservatiever beleid voeren. Het wordt de Aanvaardbare optie van de AASM genoemd.

a. De pieksignaalexcursies dalen met ≥30% van de uitgangswaarde vóór de gebeurtenis bij gebruik van neusdruk (diagnostisch onderzoek), flow van het PAP-apparaat (titratieonderzoek) of een alternatieve hypopneasensor (diagnostisch onderzoek).

b. De duur van de ≥30% daling van de signaalexcursie is ≥10 seconden.

c. Er is een zuurstofdesaturatie van ≥ 4% ten opzichte van de uitgangswaarde.

Bron: American Academy of Sleep Medicine, AASM verduidelijkt hypopneuscorecriteria, september 2013.


Naast de eliminatie van arousal-based events in de AASM Acceptable option (a.k.a. payer standard), moet het bloedzuurstofgehalte met minstens 4% dalen. Dat vermindert natuurlijk het aantal SDB-patiënten dat voor behandeling in aanmerking komt.

In maart 2013 verduidelijkte de American Academy of Sleep Medicine deze kwestie op hun website voor AASM geaccrediteerde slaapcentra. Hier is een uittreksel.

Hoewel de AASM een desaturatie van ≥3 procent vereist bij het scoren van hypopneus, vereisen een aantal betalers, waaronder Medicare, nog steeds een desaturatie van ≥4 procent voor terugbetaling. In dergelijke gevallen beveelt versie 2.0 van de AASM Scoring Manual rapportage van hypopneus aan volgens beide definities om te voldoen aan de eisen van zowel de accreditatie als de betaler. Voldoen aan de vereisten van de betaler is essentieel voor de initiële dekking van diagnostische tests en de verdere dekking van PAP-therapie en benodigdheden.

American Academy of Sleep Medicine, Hypopneuscore: Voldoen aan de eisen van betalers en de AASM Scoring Manual, 3/28/2013.



Tot slot...

Ik hoop dat dit artikel helpt de definities van apneu, hypopneu en RERA te verduidelijken en licht werpt op de bronnen van verwarring over deze termen. Deze ademhalingsafwijkingen vormen de basis van de slaapstoornis die bekend staat als obstructieve slaapapneu en die wereldwijd ongeveer 1 op de 5 volwassenen treft. Aangezien de grote meerderheid van de slaapapneupatiënten niet wordt gediagnosticeerd, kunnen we alleen maar hopen dat, naarmate het onderwijs en het bewustzijn toenemen, de gezondheidszorg overal beter zal worden in het diagnosticeren en behandelen van patiënten die aan deze slopende aandoening lijden.

Door: Sam McGregor, Gepubliceerd: 4 jaar geleden, Opgeslagen onder: Slaapapneu,
Views:
4,513
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum
ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar