UARS: ASV en Bilevel Therapie voor Slaap Gestoorde Ademhaling met (lucht)stroombeperking

1
Bron: www.sleepbreathe.org, vertaald met DeepL Translator

In dit artikel bespreken we hoe bilevel therapieën zoals ASV effectief zijn bij de behandeling van UARS en Slaap Gestoorde Ademhaling (SDB) met flowbeperking. Daarnaast het verschil tussen ResMed en Respironics ASV algoritmes.


Bilevel therapieën werken door de druk af te wisselen tussen twee niveaus: de IPAP (Upper-Pressure Level) en de EPAP (Lower Pressure Level). Drukondersteuning (PS) is het verschil tussen IPAP en EPAP. modedit RuudJ: IPAP ook wel Inademingsdruk, EPAP ook wel uitademingsdruk genoemd

Vierkante Bilevel druk golfvorm Vierkante Bilevel druk golfvorm

Bilevel therapieën zijn bijzonder doeltreffend bij de behandeling van flowbeperking omdat zij gebruik maken van deze drukondersteuning (PS). PS zorgt voor een afname van de ademhalingsinspanning en een toename van de drukgradiënt tussen de longen en het PAP-masker. Door deze verhoogde drukgradiënt kan lucht sneller door een nauwe luchtweg stromen, waardoor de afname van de flow die bij flowbeperking optreedt, in wezen wordt opgeheven. U kunt dit fenomeen zien als het in wezen simuleren van de eigenschappen van een grote luchtweg door een fysiek kleine luchtweg. PS heeft ook een minimale invloed op de fysieke grootte van de luchtweg. Alleen EPAP beïnvloedt de fysieke grootte. EPAP is beperkt in de mate waarin het de luchtweg fysiek kan vergroten, en lost soms zelfs de stromingsbeperking niet op. Dat is waar PS te hulp schiet. Houd er echter rekening mee dat bij sommige patiënten EPAP voldoende is en zij CPAP effectief kunnen gebruiken.

Standaard BiPAP kan worden gebruikt om gedurende de hele nacht een constant PS-niveau te bereiken. Deze therapie werkt voor veel patiënten, maar heeft de neiging om in sommige gevallen centrale slaapapneu (CSA) te veroorzaken. Dit is te wijten aan de variërende ventilatiebehoefte tussen de slaapstadia, de variërende diameter van de luchtweg en een te hoge PS tijdens het opstaan. Dit kan resulteren in onder- en over ventilatie gedurende de nacht. Wanneer over ventilatie optreedt, ontstaat CSA als gevolg van overmatige verwijdering van CO2 waardoor de ademhalingsdrang afneemt. Dit is waar ASV om de hoek komt kijken. ASV geeft alleen PS wanneer dat nodig is, waardoor grote veranderingen in de ventilatie die CSA veroorzaken, worden voorkomen.

Bovendien toonden Krakow et al aan dat ASV nuttig is voor OSA-patiënten met "expiratoire drukintolerantie" of met OSA geassocieerde slapeloosheid. In feite bleek dat veel patiënten die in eerste instantie geacht werden CPAP niet te verdragen, in feite geavanceerde PAP-therapieën zoals ASV en Bilevel wel verdroegen. Bovendien hadden veel van deze patiënten die door Dr. Krakow werden behandeld ook slaapstoornissen in de ademhaling met flowbeperking, die veel effectiever werden behandeld met geavanceerde PAP. Zoals u hieronder kunt zien, zorgde ASV voor een aanzienlijke toename van de tijd die werd doorgebracht met een normale niet-stroombeperkte ademhaling.

Percentage normale slaap ademhalings tijd (%) Percentage normale slaap ademhalings tijd (%)

Bovendien toont deze figuur ook aan dat deze toename van de normale ademhaling gepaard ging met een vermindering van het aantal respiratoire inspanning gerelateerde arousals (RERA). Deze arousals treden gewoonlijk op als gevolg van flowbeperking, dus is het logisch dat ze zouden worden verminderd.

Ademhalingsinspanningsgerelateerde Arousal (RERA)-index Ademhalingsinspanningsgerelateerde Arousal (RERA)-index

ResMed vs Resperonics ASV:

Er zijn momenteel twee belangrijke bilevel ASV machines op de markt. Het ResMed Aircurve model en het Philips Respironics model. Ze hebben elk totaal verschillende algoritmes om de druk te manipuleren. In het bijzonder, de IPAP (Upper-Pressure Level) en EPAP (Lower Pressure Level). Drukondersteuning (PS) is het verschil tussen IPAP en EPAP.

ASV-algoritmen ASV-algoritmen

Tabel 4 SV-algoritmenApparaat: Resmed ASV en ASVAUTO

Doel  
  • 90% van de gemiddelde recente geschaalde laag-doorlaat-gefilterde absolute waarde van de ademhaling stroom (een indicatie van de ventilatie), gewogen naar de laatste 3 min.
Cyclus
  • Cyclus Fase door middel van logica gebaseerd op richting en stroomsnelheid
EPAP aanpassingen
  • ASV- Vaste EPAP.
  • ASVAuto - past zich aan met AutoSet-algoritme met apneu gedefinieerd als MV <25% basislijn gedurende 10 sec en hypopneu's als MV<50% van basislijn gedurende 10 sec.
PS aanpassingen
  • PS-aanpassingen worden elke 8/50e van een seconde tijdens de inspiratie uitgevoerd op basis van het verschil tussen de flow en de verwachte flow om een doel beademing met vloeiende golfvorm te bereiken. Tijdens apneu-perioden neemt PS geleidelijk toe met de volgende ademhalingen tot een maximum van tien. Begrensd door PSmin en PSmax.
Snelheid
  • Automatische snelheid startend bij recente spontane snelheid, zich aanpassend tijdens apneu over een aantal ademhalingen tot een beoogde snelheid van 15 ademhalingen per minuut.
Golfvorm
  • Haaienvin " Rustig ademen" golfvorm.
Opties
  • Ramp.

Tabel 4 SV-algoritmen Apparaat: Respironics Bipap AutoSV Advanced

Doel  
  • Indien geen Slaap Gestoorde Ademhaling, 95% van gemiddelde inspiratoire (inademing) piekstroom over de laatste 4 min.
  • Indien Slaap Gestoorde Ademhaling, 60e percentiel van inspiratoire (inademing) piekstroomwaarden over de laatste 4 min.
Cyclus
  • Gemiddelde cycluslengte en middenpunt gebaseerd op vorige ademhalingen.
EPAP aanpassingen
  • EPAPmin en EPAPmax - druktest modus zoals AutoCPAP (verhoging eenmaal per 15 sec, indien ten minste twee obstructieve gebeurtenissen).
PS aanpassingen
  • De start-PS van de huidige ademhaling gebaseerd op de PS van de vorige ademhaling en hoe ver de vorige ademhaling verwijderd was van het doelvolume, met een verhoging bepaald uit de PS die nodig was om een volume te bereiken gedurende de laatste 30 ademhalingen. Aanpassing van de PS tijdens de inademing op basis van de flow vlak voor de helft van de inademingscyclus als het verwachte volume afwijkt van het doelvolume. Beperkt door PSmin en PSmax.
Snelheid
  • Vaste tijd per ademhaling of Auto. (Variabel)
  • Auto - eerste ademhaling indien geen recente SDB = Ti + 8 sec; indien recente SDB = Tbr + 4 sec; volgende ademhalingen = Tbr + 4 sec; Tbr = gemiddelde tijd van 12 recente spontane ademhalingen. SDB = Slaap Gestoorde Ademhaling.
Golfvorm
  • Vierkante golf met stijging en Ti en drukontlasting aanpassingen.
Opties -

Opmerking: Alle drukken in cm.H2O.
Afkortingen: SV, servoventilatie; Auto, automatisch aanpassen; EPAP, expiratoire positieve luchtwegdruk; EPAPmax, maximale EPAP; EPAPmin, minumum EPAP; min, minuut; MV, minuutbeademing; PS drukondersteuning; PSmax, PSmaximum; PSmin, PSminimum; SDB, slaapgestoorde ademhaling; sec, seconde; Tbr, ademtijd; Ti, inspiratoire tijd.


Het Phillips algoritme richt zich op de piekstroom. Dit is in wezen de piek van de luchtstroomgolfvorm. Hij is gewoonlijk representatief voor de dwarsdoorsnede van de luchtwegobstructie bij OSA. Bij OSA neemt de piekstroom altijd af tijdens flowbeperking en hypopneu. Wanneer de piekstroom afneemt, verhoogt het algoritme onmiddellijk de PS en past het zelfs de PS binnen de ademhaling aan op basis van de huidige stroom. Het past PS aan om ruwweg de gemiddelde piekstroom over de laatste vier minuten te handhaven. Het verhoogt ook de EPAP wanneer obstructieve gebeurtenissen worden gedetecteerd.

Servo beademingsalgoritme: Verminderde piekstroom Servo beademingsalgoritme: Verminderde piekstroom

Het ResMed-algoritme is gebaseerd op een schatting van de minuutventilatie. Dit is in wezen de oppervlakte onder elke ademhalingscurve, gemiddeld over een minuut. Het algoritme vergelijkt voortdurend de huidige flowcurve met de verwachte curve die moet optreden om de doelbeademing te bereiken. Als er een verschil is tussen deze twee curven, wordt PS verhoogd om dit verschil te compenseren en te corrigeren. Ook wordt de EPAP verhoogd bij hypopneu, apneu's en flowbeperking. ResMed pakt flowbeperking aan met EPAP in plaats van PS.

PaceWave ASV Therapie PaceWave ASV Therapie

PaceWave ASV Therapie
  • Het PaceWave ASV-algoritme is het enige in zijn soort dat zich richt op de recente minuutventilatie (MV) van de patiënt zelf.
  • Het leert, voorspelt en synchroniseert met het ademhalingspatroon van de patiënt met een resolutie van een fractie van een seconde.
  • Verhoogt snel de drukondersteuning wanneer dat nodig is om de MV op het beoogde niveau te houden.
  • Vermindert geleidelijk de drukondersteuning tot een comfortabel minimum zodra de ademhaling is gestabiliseerd, waardoor over-ventilatie en hypocapnie worden voorkomen.
  • De back-up snelheid wordt automatisch berekend op basis van de behoeften van de patiënt, zodat verplichte ademhalingen worden toegediend op de recente spontane ademhalingsfrequentie van de patiënt.

In de ASVAuto modus past de Aircurve 10 ASV automatisch de drukondersteuning en EPAP aan, waardoor de bovenste luchtweg wordt gestabiliseerd om obstructieve apneu's te behandelen en te helpen voorkomen.

ASVAUTO modus ASVAUTO modus

Hoewel Krakow et al aantoonden dat het ResMed-algoritme zeer effectief was, denk ik dat het Philips-algoritme wellicht effectiever is. Bij UARS en SDB met flowbeperking worden de ademhalingen meestal verlengd met een afname van de piekstroom. Omdat de ademhalingen met flowbeperking langer duren, kan dit soms resulteren in een constant minuutvolume ondanks de afname van de piekflow.

Zoals u hieronder kunt zien, hebben deze tussentijdse ademhalingen een vergelijkbaar inademingsvolume (gebied onder de curve) als de normale ademhalingen, hoewel ze flow-beperkt zijn. In dergelijke gevallen is het ResMed-algoritme niet in staat om flowbeperking te detecteren en PS te verhogen. In plaats daarvan kan het AutoSet-algoritme de EPAP langzaam verhogen, afhankelijk van de mate van stromingsbeperking. Ik ben van mening dat PS, vanwege de drukgradiënt, effectiever is dan EPAP bij het aanpakken van de stromingsbeperking. Bovendien is de aanpassingssnelheid van het AutoSet-algoritme veel te traag om stromingsbeperkingen aan te pakken voordat arousals optreden. In wezen kan het ResMed-algoritme flowbeperking met PS alleen detecteren en corrigeren als dit gepaard gaat met een afname van het minuutvolume: dit gebeurt alleen bij ernstige inademingsluchtstroom beperking. Het Phillips-algoritme daarentegen verhoogt de PS zelfs als een ademhaling voor 5% doorstroombegrensd is. Het is veel gevoeliger.


Concluderend kan ik zeggen dat ik de resultaten van Krakow et al. niet weerleg, maar op basis van de inherente algoritmen denk ik dat de Respironics ASV effectiever kan zijn als deze wordt bestudeerd en getest bij de OSA-populatie. Vergeet niet dat alleen ResMed ASV is bestudeerd en toegepast op OSA.


Bron: www.sleepbreathe.org, vertaald met DeepL Translator.

Reactie op SleepBreathe: ASV en Bilevel Therapie voor Slaap Gestoorde Ademhaling met (Lucht)stroombeperking door Barry Krakow, MD


Als reactie op dit artikel was ik erg onder de indruk van de respirologische theorieën die naar voren zijn gebracht om verschillende benaderingen van de behandeling van OSA in het algemeen en de specifieke ademhalingsgebeurtenissen van UARS (meestal RERA's of Flow Limitation Events genoemd) te behandelen. Aangezien ik niet ben opgeleid in respirologie of pulmonologie, is het mijn bedoeling met het schrijven van deze reactie verschillende klinische aspecten te verduidelijken over hoe patiënten met UARS moeten worden behandeld bij het gebruik van deze geavanceerde PAP-apparaten, inclusief aanwijzingen over wat er gebeurt bij het gebruik van deze apparaten in het slaaplab tijdens titratie slaaponderzoek. Sommige van de opmerkingen zullen indirect betrekking hebben op de algoritmen van de machine voor de behandeling van UARS.

Eerlijk gezegd loopt de slaapgeneeskunde nog ver achter bij de klinische toepassing van geavanceerde PAP-behandelingen voor slaapstoornissen in de ademhaling, of het nu om OSA of UARS gaat. Ironisch genoeg is er meer vooruitgang geboekt bij de behandeling van CSA.

Het kan voor de lezer ook van waarde zijn om de miserabele stand van zaken in de klinische slaapgeneeskunde te begrijpen, waarin aantoonbaar minder dan 10% van alle slaapartsen enige belangstelling voor geavanceerde PAP-apparaten heeft getoond. Voor de meeste slaapartsen zou een geavanceerd PAP-apparaat namelijk CFLEX of APAP of APAP met EPR zijn. Om zo precies mogelijk te zijn, duizenden slaapartsen hebben geen interesse in het testen van hun patiënten met bilevel-apparaten of, erger nog, zijn er grondig van overtuigd dat bilevel-apparaten onnodig, duur en ongeschikt zijn, omdat...wacht eens even...alle patiënten kunnen leren om succesvol CPAP te gebruiken. Ergo, er mogen nooit andere PAP-apparaten worden overwogen.

Sommige lezers zullen dit misschien hard vinden, vooral omdat er feitelijke richtlijnen van de AASM zijn die aangeven wat het juiste gebruik is van bilevel-modi, vooral als het gaat om intolerantie voor expiratoire druk of ander ongemak. De meeste slaapartsen maken zich echter geen zorgen over de aanbevelingen van de AASM en hebben in plaats daarvan vastgeroeste en onwrikbare ideeën ontwikkeld over hoe PAP werkt. Namelijk dat alle PAP-apparaten als hetzelfde worden gezien en dat alle merken hetzelfde zijn. Deze conventionele wijsheid, die al minstens drie decennia gangbaar is, heeft ertoe geleid dat de gemiddelde patiënt bij wie CPAP niet werkt, te horen krijgt dat er geen andere apparaatmodus beschikbaar is of zelfs maar de moeite van het proberen waard is.

Deze trieste stand van zaken is niet ongewoon in de moderne (sommigen zouden zeggen regressieve) geneeskunde, waar protocollen en algoritmen de "kunsten en wetenschappen" van de medische behandeling hebben verdrongen. De slaapgeneeskunde ondergaat hetzelfde lot, alleen erger in die zin dat degenen onder ons die weten dat bilevelmachines superieur zijn aan CPAP, niet ver komen met het bespreken van deze ideeën met onze collega's, ook al bedoelen we met superieur een grotere verbetering van de symptomen van de patiënt. De grootste verliezers zijn de patiënten die zouden hopen dat hun artsen rondkijken om geschikte alternatieven te vinden wanneer de zaken niet goed gaan.

De meeste slaapartsen zoeken niet naar alternatieven voor CPAP, omdat de meesten niet bereid zijn om "off-label" PAP-strategieën te onderzoeken. En als er over bilevelmodi wordt gesproken, is het gesprek snel afgelopen. Deze achtergrondinformatie is niet bedoeld om het vakgebied van de slaapgeneeskunde, dat op veel andere gebieden goed presteert, af te kraken. Paradoxaal genoeg is het zwakste gebied dat van de PAP en titraties voor de behandeling van slaapstoornissen, de stoornis waardoor het vakgebied is ontstaan.

Het is eerder bedoeld om patiënten te laten inzien dat het vaak een zware strijd is om nieuwe vormen van PAP te proberen als CPAP niet werkt. Wij zijn in 2005 gestopt met het voorschrijven van CPAP en hebben daarna bilevelmodi gebruikt. In 2010 kregen al onze patiënten ABPAP of ASV voorgeschreven, waarbij ongeveer een derde van de patiënten de ASV-stand nodig had. Voor de meeste slaapartsen wordt ons werk onmiddellijk terzijde geschoven, omdat zij zich geen omstandigheden kunnen voorstellen die wijzen op een behoefte aan het voorschrijven van geavanceerde PAP.

Dat brengt ons bij de grote vraag waarom bilevel modes zo klinisch relevant zijn voor een grote meerderheid van OSA/UARS patiënten? Het antwoord is vrij eenvoudig voor zover wij dat in de klinische slaapgeneeskunde hebben waargenomen:

Om zowel de inspiratie als de expiratie in de slaap volledig te normaliseren, moeten de inspiratoire en expiratoire luchtstromingskrommen volledig afgerond zijn op de luchtstroomtracering van de druktransducer. Om volledig afgerond te zijn, heeft elk deel van de luchtstroomcurve een eigen druk nodig. Dat wil zeggen, een hogere druk bij het inademen om de inspiratoire curve af te ronden en een lagere druk bij het uitademen om de expiratoire curve af te ronden. Vandaar het gebruik van bilevel.

Aangezien CPAP slechts één vaste druk heeft, kan het zelden beide curven afronden, ofwel omdat de slaaptechnicus terughoudend is bij het verhogen van de druk om de stroombeperking bij inspiratie op te heffen, of omgekeerd, de technicus rondt de inspiratoire curve agressief (en correct) af met hogere drukken, die dan ondraaglijk zijn voor de patiënt bij expiratie, wat we expiratoire drukintolerantie (expiratory pressure intolerance, EPI) noemen.

De meeste mensen, zowel slaapapneupatiënten als professionals in de slaapgezondheidszorg, lijken niet te begrijpen dat auto-CPAP (APAP) de druk alleen aanpast tussen de ademhalingen door, bij wijze van spreken. Op elk moment in tijd en ruimte levert een CPAP of APAP dezelfde vaste druk op de unieke inspiratie en expiratie van elke unieke ademhaling. Hoewel een APAP-druk kan stijgen of dalen op basis van zijn algoritme, stijgt en daalt deze niet tijdens elke in- en uitademing, zoals bij bilevel. APAP met EPR biedt een mini-bilevel, maar het verschil of zoals sommigen het zouden noemen drukondersteuning is klein, variërend van 1 tot 3 eenheden.

Kort gezegd werken slimmere bilevelmodi zoals ABPAP (= Auto Bilevel Pap) en ASV beter dan de andere apparaten om de curve af te ronden, omdat ze een hogere druk kunnen leveren als dat nodig is voor inspiratie en vervolgens een lagere druk als dat nodig is voor expiratie. Andere kenmerken van deze apparaten, waaronder hun algoritmes, worden tijdens de slaap geactiveerd om het luchtstroomsignaal agressiever of minder agressief te verbeteren.

Maar, hier is het grote voorbehoud dat de meeste slaapartsen niet waarderen en dat niet werd genoemd in het artikel: Er is vrijwel geen bewijs, zoals ik klinisch begrijp, dat aangeeft dat de algoritmen in ABPAP of ASV de luchtstroomcurve kunnen normaliseren als deze uitsluitend wordt overgelaten aan de invloed van hun zelfaanpassende functies.

Toen we ons dit gebrek aan perfectie van de apparaten in 2010 realiseerden, wisten we dat de enige compenserende oplossing bestond uit het handmatig titreren van patiënten in het slaaplaboratorium om de automatisch aanpassende instellingen op te heffen, op basis van hun falen om agressief of correct op te treden tegen stromingsbeperkende gebeurtenissen. Ondanks de genuanceerde theorieën die in de beschrijving van de twee merken ASV naar voren zijn gebracht, ben ik er nog steeds niet van overtuigd dat deze apparaten een optimale reactie op alle stromingsbeperkingen kunnen bewerkstelligen.

Ironisch genoeg is de terminologie "auto-adjusting" een eigen leven gaan leiden, en slaaptechnici en clinici zijn er ten onrechte van uitgegaan dat een patiënt kan worden gestart met standaardinstellingen of andere willekeurige instellingen en goede resultaten kan verwachten. Hoewel dergelijke effecten niet onmogelijk zijn, heb ik deze aanpak niet consequent zien werken om optimale resultaten te bereiken.

En dit punt brengt ons terug bij de noodzaak van handmatige titraties in het slaaplaboratorium om meer optimale drukinstellingen te vinden die samenwerken met het auto-aanpassingsalgoritme.

Een eenvoudig voorbeeld is een standaardinstelling van minimale drukondersteuning van 3 op een ResMed ASVAuto apparaat. Een gegevensdownload laat aanhoudende afvlakking zien die duidt op stromingsbeperking. Dezelfde stromingsbeperking zou ook zichtbaar moeten zijn bij deze instelling wanneer de patiënt in het slaaplaboratorium wordt getest, waarbij de slaaptechnicus de Min PS met eenheden van 0,2 verhoogt tot een maximum van Min PS 6 (ResMed-apparaat). In werkelijkheid wordt 6 zelden bereikt. In plaats daarvan bereikt de Min PS van zo'n patiënt een maximum van 4,6, ervan uitgaande dat de inspiratoire luchtstroomcurve wordt afgerond. Een standaardinstelling van Min PS 3 zou de resterende flowbeperkingen dus niet hebben gecorrigeerd, en de patiënt zou geen optimale therapie hebben gekregen.

Het bovenstaande voorbeeld komt vaak voor bij patiënten die een ASV-apparaat hebben aangeschaft, maar minimale hulp hebben gekregen van de voorschrijvende arts of het ondersteunend personeel van het slaapcentrum bij het aanpassen van de initiële of vervolgdrukinstellingen. En in tegenstelling tot wat in het artikel wordt beweerd, hebben wij consequente voordelen gevonden in het gebruik van Min PS in plaats van EPAP bij de behandeling van flowbeperking met een ResMed-apparaat.

Deze patiënten willen vaak een educatieve afspraak met mij via mijn coachingsdiensten (www.barrykrakowmd.com). En in deze omstandigheden leg ik uit hoe het autoaanpassingsalgoritme onvoldoende was om de stroombeperkingen op te lossen, opnieuw bij een data download die ze mogelijk bezitten of hypothetisch als ze naar een slaaplaboratorium zouden terugkeren. Een van de eerste stappen die moet worden ondernomen wanneer dergelijke personen worden aangetroffen is de Min PS geleidelijk te verhogen en te controleren op verbeteringen.

Als je de theorie van onvolmaakte algoritmen erkent, geeft dat nog geen antwoord op de vraag of de ResMed- of de Respironics ASV-apparaten gelijkwaardig zijn of is de ene superieur aan de andere? We werken al tien jaar met ResMed-apparaten, en in de incidentele gevallen waarin patiënten ons om een second opinion vroegen terwijl ze de Respironics-modus gebruikten, meldden veel van deze patiënten een meer bevredigende ervaring wanneer ze overschakelden op de ResMed ASVAuto-modus. Desalniettemin hebben we ook gewerkt met een paar patiënten die niet goed presteerden met ResMed en zij meldden een grotere tevredenheid met Respironics.

Een ander stukje bemoedigende input komt van de oudste slaaptechnoloog van mijn oude slaapcentrum in Albuquerque (we zijn dit jaar naar Savannah verhuisd en de nieuwe eigenaars hebben het omgedoopt tot The Sleep Spot, http://thesleepspot.com/). Hij rapporteert een vergelijkbare efficiëntie bij het uitvoeren van handmatige titraties met ofwel de ResMed of Respironics merken van ASV. Desondanks blijft de vraag of één merk een betere respons oplevert.

Om een dergelijke vraag te beantwoorden die verder gaat dan de gegevens die uit een apparaat worden gehaald of de invloed ervan op de ademhalingsgebeurtenissen in het slaaplaboratorium, hebben we veel tijd besteed aan het zoeken naar bevestigend bewijs dat bilevel modi superieur zijn aan CPAP-modi. Wat ik hieronder zal beschrijven, kan ook worden getest om het onderscheid tussen ResMed- en Respironics-apparaten te verduidelijken.

Om te beginnen, wat is het grootste bevestigende bewijs om te beoordelen bij het vergelijken van verschillende modi? Het is duidelijk dat het iets te maken moet hebben met de slaapresultaten. Onze klinische ervaring is dat de meest betrouwbare variabele is wat de patiënt meldt de ochtend na gebruik van een geavanceerde PAP-stand. In feite levert alleen al de vraag "Heeft u beter geslapen?" veel prognostische informatie op, omdat de meeste patiënten die bevestigend antwoorden zich bijna altijd goed aanpassen aan de geavanceerde PAP-stand en verklaren dat deze superieur is aan de eerder gebruikte standen, meestal CPAP of APAP... en dat alles na slechts één nacht gebruik en niet minder in een slaaplaboratorium!

Een variant op de bovenstaande vraag zal voor sommige mensen zijn: "Hoe is uw energie overdag in de middag, nadat u een goede nachtrust hebt gehad met uw PAP?" Veel CPAP-gebruikers melden dat ze 's morgens beter slapen en 's middags minder energie hebben, wat waarschijnlijk wijst op onvoldoende slaapkwaliteit tijdens de vorige nacht.

Naast deze subjectieve verslagen is nog meer bevestiging nodig of gewenst, ook al zijn deze zelfrapportages ongelooflijk betrouwbaar. Hier hebben we ons verdiept in typische slaapgegevens zoals het percentage Delta (fase 3 van de NREM-slaap), het percentage REM, het percentage slaapefficiëntie en de REM-consolidatie-index (nog uit te leggen). Uiteraard willen we hogere cijfers voor deze 4 variabelen. En we willen lagere cijfers voor het percentage fase 1 NREM, slaapstadiumovergangen, opwekkingen en ontwaken.

In de jarenlange klinische praktijk hebben we herhaaldelijk gezien dat deze meetwaarden de goede kant opgingen bij het overschakelen van patiënten van CPAP naar BPAP en vervolgens zagen we verdere verbeteringen wanneer patiënten overschakelden van vaste BPAP (standaardpraktijk 2005 tot 2009) naar ABPAP of ASV (vanaf 2010). De samenvatting van onze meest verklarende paper over deze thema's is te zien op deze link https://www.scitechnol.com/adaptive-servoventilation-therapy-in-a-case-series-of-patients-with-comorbid-insomnia-and-sleep-apnea-GJ4i.php?article_id=615.

In deze periode hebben we veel aandacht besteed aan de continuïteit van de REM-slaap, omdat u waarschijnlijk weet dat de ergste ademhalingsgebeurtenissen en de ergste zuurstofproblemen zich vaak in deze fase van de slaap voordoen. De meeste slaaplaboratoria scoren REM op wat wij noemen niet-specifieke manieren, dat wil zeggen, stel dat u een segment van 15 minuten REM ziet afgewisseld met een paar opwekkingen of ontwaakkingen van korte duur, zeg 2 ontwaakkingen van elk een minuut. De meeste slaaplaboratoria volgen de regels om de volledige 15 minuten als één blok REM te tellen, ondanks deze korte onderbrekingen. Wij zien de logica van deze aanpak niet in. Waarom niet de continuïteit van de REM meten, aangezien wordt verwacht dat de REM zich het best zal consolideren wanneer de ademhaling het meest genormaliseerd is.

Als in het bovenstaande voorbeeld de REM van het individu 5 minuten duurt, dan 1 minuut ontwaakt, dan 5 minuten REM en weer 1 minuut ontwaakt, en tenslotte 5 minuten REM, is de totale slaapperiode 15 minuten, maar geen enkel REM-segment was langer dan 5 minuten, zodat de REM-consolidatie 5 eenheden zou zijn of 15 gedeeld door 3 afzonderlijke REM-segmenten.

Toen we zagen dat patiënten op ABPAP en ASV 15 tot 30 minuten achter elkaar doorgingen zonder enige EEG-verstoring, kwam het ons voor dat dit een signaal zou kunnen zijn van een betere slaapkwaliteit. Daarom berekenden we de REM-consolidatie-index bij elke patiënt van de afgelopen tien jaar, omdat we merkten dat een groot deel van de patiënten met een hogere REM-consolidatie-index (d.w.z. meer continue REM) het beter deed op die eigenlijke testnacht en een snellere aanpassing aan PAP en een betere algemene reactie wat betreft de voordelen overdag meldde.

Een deel van deze informatie is experimenteel of speculatief, maar ik zou nalatig zijn als ik niet zou vermelden dat we het hebben over duizenden patiënten die we van 2010 tot 2019 hebben geobserveerd om ons te begeleiden bij het ontwikkelen van dit klinische perspectief.

Samenvattend geloof ik dat de technologie nog een lange weg te gaan heeft voordat we regelmatig kunnen vertrouwen op auto-aanpassende algoritmen om de slaaplaboratorium ervaring te vervangen. Wanneer die technologie er komt, zou ze welkom zijn, gezien de vele klachten die patiënten nog steeds hebben over de slaaplaboratoriumervaring. Tot het zover is, is het zoeken naar ondersteunend bewijsmateriaal een zeer belangrijke manier om te proberen de superioriteit van het ene PAP-apparaat over het andere vast te stellen. Helaas vereist veel van dit bewijsmateriaal nachtelijke tests in een slaaplaboratorium, maar slaaponderzoekers zullen hun nieuwsgierigheid ongetwijfeld zodanig vergroten dat dit soort vergelijkende gegevens de komende jaren uitgebreid zullen worden bestudeerd.

Toch is elke OSA/UARS-patiënt het aan zichzelf verplicht om diep in te graven en zich af te vragen of de kwaliteit van de slaap al dan niet constant optimaal aanvoelt. Als het niet optimaal aanvoelt, dan is het dat waarschijnlijk niet, wat betekent dat er iets anders aan de hand is dat moet worden aangepakt.

Velen zijn in verwarring, en met reden, als ze proberen te bepalen wat precies een goede reactie op PAP is. Hoewel het op zijn zachtst gezegd zeer persoonlijk is, zijn enkele duidelijke markers voor de meeste OSA/UARS-patiënten: Geen nachtelijke tripjes naar het toilet (zie https://barrykrakowmd.com/top-videoson%20nocturie); minimale slaperigheid overdag in de middag; minimaal of sporadisch gebruik van cafeïne; merkbaar actiever droomleven en op zijn minst enige herinnering aan de inhoud van dromen, scherper verstand, mogelijke veranderingen in reflexen zoals het opvangen van je sleutels voordat ze op de grond vallen, en natuurlijk minder wakker worden 's nachts, hoewel je de hele nacht door zou kunnen slapen en toch een aantal van deze symptomen overdag zou kunnen rapporteren.

Afhankelijk van de leeftijd (jonger is waarschijnlijker) verwachten we duidelijke verbeteringen in de executieve functies. Tenslotte verwachten we een zekere mate van verhoogde creativiteit of alertheid die het individu aanzet tot het ondernemen van een nieuwe activiteit. Wat ik het liefste hoor, is een patiënt die zegt: "Ik ben weer begonnen met fitness", en als we vragen of ze denken dat beter slapen de oorzaak is, ziet een verrassend groot deel het verband niet. Een ander inspirerend voorbeeld is de persoon die zegt weer naar school te zijn gegaan om een opleiding af te maken of een graad te behalen. Wij nemen aan dat dergelijke patiënten een bijna normale of normale slaaptoestand hebben bereikt of, zoals sommige van mijn collega's benadrukken...Super Slaap.

Voor nu, als u worstelt met CPAP en een meer geavanceerd PAP-apparaat wilt, overweeg dan om onze gerandomiseerde gecontroleerde studie, gepubliceerd in The Lancet, af te drukken en aan uw artsen te laten zien, waarin de superioriteit van ASV ten opzichte van CPAP bij de behandeling van chronische slapeloosheid wordt aangetoond: https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370%2819%2930104-X/fulltext.

Voor degenen die meer hands-on expertise nodig hebben, verwelkom ik uw overweging van mijn coaching diensten op www.barrykrakowmd.com.

Beste wensen,

Barry Krakow, MD
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum
ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar

Re: UARS

2
Goed artikel :) Ik heb achter de schermen nog overlegd met de auteur destijds :P
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i

Re: UARS: ASV en Bilevel Therapie voor Slaap Gestoorde Ademhaling met (lucht)stroombeperking

4
Kempenhaeghe zeker, maar UARS en de behandeling met Bipap wordt in Nederland niet echt (h)erkent.

Men wil dit hier proberen op te lossen met Cpap therapie.
Groet RuudJ
Medewerker AV-Kenniscentrum
ADEM BEWUST, WANT HET LEVEN DUURT MAAR KORT.
Bent u al lid van onze Apneuvereniging? €32,50 / Incasso €30,00/Jaar
Word lid en ontvang 4X het Apneu Magazine + 10X het Apneu bulletin per jaar

Re: UARS: ASV en Bilevel Therapie voor Slaap Gestoorde Ademhaling met (lucht)stroombeperking

6
kdejaeger schreef: 09 apr 2022, 20:19 Wellicht is het resultaat met CPAP niet goed genoeg voor UARS en dus sturen je maar naar huis.
Helaas werkt het nog steeds zo ja.
kdejaeger schreef: 09 apr 2022, 20:19 Ach over nog 10 jaar doorsukkelen kunnen ze me mss wel helpen als het een OSA wordt.
Je kan jezelf helpen :) Dat heb ik met succes gedaan.
Na 3 jaar strijden eindelijk de diagnose UARS
Dit onderschrift is een eerbetoon aan zij die nog in stilte lijden omdat hun artsen volhouden dat het "tussen de oren" zit
Dreamstation BiPAP AutoSV, ResMed AirFit F30i