Bron: www.ncbi.nlm.nih.gov, vertaald met DeepL Translator.

Deepak Shrivastava, MD,* Syung Jung, MD, Mohsen Saadat, DO, Roopa Sirohi, MD, and Keri Crewson, MD
Author information Article notes Copyright and License information PMC Disclaimer

Samenvatting

Met een toegenomen bewustzijn van slaapstoornissen onder het publiek, is er een toename in het aantal aanvragen voor slaaponderzoeken en dientengevolge meer doorverwijzingen naar slaapspecialisten door huisartsen en andere zorgverleners. Het begrijpen van de technische en klinische informatie in het rapport van het slaaponderzoek is cruciaal. Het biedt een belangrijk inzicht in de pathofysiologie van de slaap in relatie tot de symptomen van de patiënt. Het doel van dit artikel is om een eenvoudige en gemakkelijke methode te bieden om de gerapporteerde resultaten van polysomnografie te interpreteren voor huisartsen. Hierdoor kunnen patiënten met slaapstoornissen en gerelateerde complicaties beter worden begrepen en behandeld.

Trefwoorden: polysomnografie, slaapefficiëntie, REM, slaaplatentie, obstructieve apneu-hypopneu-index

Polysomnografie (PSG), in de volksmond ook wel 'slaaponderzoek' genoemd, wordt al tientallen jaren gebruikt om de ernst van slaapstoornissen te diagnosticeren en te evalueren. Er is een significante toename in de vraag naar slaap gerelateerde evaluaties en slaaponderzoeken als gevolg van het toegenomen bewustzijn van het publiek over slaapstoornissen. Slaapstoornissen zijn een veelvoorkomend probleem voor de volksgezondheid dat naar schatting 10% van de 30- tot 49-jarige mannen treft, 17% van de 50- tot 70-jarige mannen, 3% van de 30- tot 49-jarige vrouwen en 9% van de 50- tot 70-jarige vrouwen (1). De mogelijke levensbedreigende cardiovasculaire (2), neurocognitieve en metabole complicaties (3) in verband met onbehandelde slaapstoornissen hebben de noodzaak van een vroegtijdige diagnose vergroot. Een toenemend aantal verwijzingen naar slaapspecialisten wordt gedaan door eerstelijnszorgverleners na een eerste anamnese, beoordeling van de slaaphygiëne en screening met een Epworth Sleepiness Scale (ESS). De ESS biedt een gevalideerde meting van het algemene niveau van slaperigheid overdag van de patiënt en biedt de arts een eerste screeningsinstrument om de slaapschuld te helpen beoordelen. De patiënt beoordeelt zelf de kans dat hij in slaap valt in acht verschillende situaties die in het dagelijks leven voorkomen. De totale ESS-score is gebaseerd op een schaal van 0 tot 24, waarbij een score gelijk aan of hoger dan 16 als zeer slaperig wordt beschouwd en nader onderzoek rechtvaardigt. De totale ESS-score is samen met correlaties van PSG-tests zeer nuttig bij het diagnosticeren van slaapstoornissen. Bij patiënten met obstructieve slaapapneu correleren ESS-scores significant met een verhoogde respiratoire verstoringsindex (4).

Het is belangrijk om de leefgewoonten die bijdragen aan een goede slaapkwaliteit, ook wel slaaphygiëne genoemd, door te nemen voordat een slaaponderzoek wordt gepland. Een gesprek met de patiënt over een gezond dieet, het beperken van cafeïne (en minder voor de hand liggende cafeïnebronnen zoals chocolade, pijnstillers met cafeïne en kruidensupplementen) en nicotine 6 uur voor het slapen gaan, voldoende lichaamsbeweging, het handhaven van een verduisterde en rustige omgeving die geschikt is om te slapen, strategieën om om te gaan met ploegendienst, het vermijden van dutjes en het hebben van een consistente bedtijd kan waardevol zijn om de patiënt een startpunt te geven voor slaapverbetering. Als de patiënt zich meer zorgen maakt over slapeloosheid, kan een beoordeling met de Insomnia Severity Index (5) nuttig zijn. Een beoordeling van comorbide aandoeningen (bijv. emotionele stoornissen, gastro-intestinale stoornissen, musculoskeletale pijn, rustelozebenensyndroom) en een overzicht van medicijnen die bijdragen aan slapeloosheid (bijv, oxycodon, codeïne, methylfenidaat, efedrine, pseudo-efedrine, fenylefrine, amfetaminen, albuterol, theofylline, bètablokkers, alfareceptorantagonisten, SSRI's, venlafaxine en duloxitine) is van onschatbare waarde (6). Een discussie over het gebruik van alcohol voor het slapen is belangrijk. Hoewel alcohol de slaaplatentie verkort, kan het leiden tot meerdere keren wakker worden tijdens de slaapcyclus (slaapfragmentatie). Verscheidene factoren die bijdragen aan slaperigheid overdag kunnen gelijktijdig voorkomen en moeten mogelijk verder worden geëvalueerd.

Zodra het slaaponderzoek is afgerond, wordt het rapport van het slaaponderzoek naar de verwijzende arts gestuurd met een aanbeveling voor behandeling. Op dit moment is er geen standaardisatie van het rapportageproces; rapporten zijn gebaseerd op bepaalde elementen die kwantitatieve informatie geven over de slaap van de patiënt en de afwijking van de normale slaap. Het inzicht van de primaire arts in deze resultaten is belangrijk voor de klinische besluitvorming en het continue beheer van de patiënten. De bedoeling van dit artikel is om een eenvoudige en gemakkelijke methode te bieden om de gerapporteerde resultaten van de PSG te interpreteren.

Onderdelen van een slaaponderzoeksrapport

De rapporten van het slaaponderzoek zijn meestal onderverdeeld in secties met informatie over de patiënt, waaronder hun slaapgerelateerde symptomen, de technische details, kwantitatieve gegevens over de verdeling van de verschillende slaapstadia, de zogenaamde slaaparchitectuur en slaapstadia. De technische details documenteren het aantal elektro-encefalografische (EEG), elektro-oculogram, kin- en beenelektromyogram, elektrocardiogram en luchtstroom bij de neus en mond. De borst- en buikwandbewegingen worden geregistreerd met plethysmografische rekriemen. De zuurstofverzadiging wordt bemonsterd door continue pulsoximetrie en de snurkmicrofoon wordt gebruikt om het snurken en de intensiteit ervan te registreren. Meerdere gelijktijdige parameters worden geregistreerd met behulp van een opstelling van draden en riemen die een Montage wordt genoemd. De indicaties voor het onderzoek worden vastgelegd in de context van klachten van de patiënt, geschiedenis, medische, psychosociale en slaapgerelateerde problemen, evenals hun medicatie. Elk van deze elementen heeft een belangrijke invloed op de registratie van de gegevens en de interpretatie van het slaaponderzoek.

Definities

Het volgende deel van het rapport bevat over het algemeen de slaaparchitectuur; inclusief de totale opnametijd en/of de tijd in bed samen met de totale slaaptijd. De totale opnametijd is de totale tijd gedurende welke de patiënt in bed ligt met de opnameapparatuur geactiveerd. De hoeveelheid tijd die daadwerkelijk in bed wordt doorgebracht is een belangrijke beperkende factor voor de totale slaaptijd en slaapstadia. Een patiënt die slechts drie tot vier uur in bed doorbrengt, kan redelijkerwijs geen normale hoeveelheid slaap accumuleren en kan mogelijk niet alle normale slaapfasen en slaapcycli doorlopen. Daarom kan een lage totale tijd in bed van klinische betekenis zijn en een diagnose van onvoldoende slaap ondersteunen.

Slaaplatentie is misschien wel een van de belangrijkste parameters in een slaaponderzoek. De tijdsduur tussen het moment dat de lichten worden uitgedaan (lichten uit) terwijl de patiënt probeert te slapen, tot het moment dat de patiënt daadwerkelijk in slaap valt, zoals blijkt uit veranderingen in EEG en gedragsparameters die overeenkomen met slaap, wordt gerapporteerd als slaaplatentie. Slaap latentie is de tijd in minuten vanaf 'lichten uit' dat het begin van de totale opnametijd markeert tot het eerste epoche dat als slaap wordt gescoord. De slaaplatentie geeft ook aan of er voldoende aandacht is besteed aan het slaapdagboek van de patiënt en of het tijdstip waarop het licht uitging dicht bij de normale bedtijd van de patiënt thuis lag. Het is duidelijk dat als het licht eerder wordt uitgedaan dan de gebruikelijke bedtijd van de patiënt, de slaaplatentie onecht lang is en de patiënt mogelijk pas in slaap valt als zijn/haar gebruikelijke slaaptijd is bereikt. Op dezelfde manier, als het 'licht uit'-tijdstip later is dan de gebruikelijke bedtijd van de patiënt, zal de patiënt slaperig zijn en zal een onecht korte slaaplatentie worden geregistreerd. Het is van het grootste belang dat de gebruikelijke slaaptijd van de patiënt wordt opgenomen in de opzet van het slaaponderzoek en dat de 'lichten uit'-tijd wordt benaderd.

De totale slaaptijd is de totale hoeveelheid gescoorde slaaptijd gedurende de totale opnametijd. Dit omvat de tijd vanaf het begin van de slaap tot het einde van de slaap en is verdeeld over de slaaptijd als minuten van fase N1 slaap, fase N2 slaap, fase N3 slaap en snelle oogbewegingen (REM) slaap. Al deze tijden worden beschreven in minuten. Een lage totale slaaptijd kan erop wijzen dat de patiënt te weinig heeft geslapen om niet-medische/niet-fysiologische redenen, bepaalde medische of slaapstoornissen, of als gevolg van het effect van medicijnen. Een lange totale slaaptijd kan duiden op een eerder slaaptekort, medische aandoeningen of de effecten van medicijnen. Hoge niveaus van slaapfragmentatie, zoals gedefinieerd door herhaaldelijk ontwaken en/of faseverschuivingen, kunnen leiden tot klachten van niet-herstellende slaap, zelfs als er een schijnbaar normale totale slaaptijd aanwezig is.

Slaapefficiëntie is een andere belangrijke parameter die verwijst naar het percentage van de totale tijd in bed dat daadwerkelijk in slaap wordt doorgebracht. Het wordt berekend als de som van fase N1, fase N2, fase N3 en de REM-slaap, gedeeld door de totale tijd in bed en vermenigvuldigd met 100. De slaapefficiëntie geeft een algemeen gevoel van hoe de totale tijd in bed wordt doorgebracht. De slaapefficiëntie geeft een algemeen gevoel van hoe goed de patiënt heeft geslapen, maar maakt geen onderscheid tussen frequente, korte episodes van wakker zijn. Een laag slaapefficiëntiepercentage kan het gevolg zijn van een lange slaaplatentie en een lange slaap tot de lichten aangaan met daartussenin een normale hoeveelheid en kwaliteit van de slaap. Veel laboratoria rapporteren de totale waaktijd, dat wil zeggen de hoeveelheid waaktijd gedurende de totale opnametijd in minuten na het begin van de slaap. De totale hoeveelheid geeft een algemene schatting voor de algehele kwaliteit van de slaap. De totale waaktijd is de reciproke van de totale slaaptijd. Een hoog percentage totale slaaptijd gaat altijd gepaard met een laag percentage totale wakkertijd en omgekeerd.

Een belangrijke gerapporteerde parameter is wakker worden na het begin van de slaap, ook bekend als 'WASO'. Dit verwijst naar perioden van wakker zijn die optreden na het gedefinieerde begin van de slaap. Deze parameter meet het wakker zijn, met uitzondering van het wakker zijn voor het begin van de slaap. De WASO-tijd is een betere weerspiegeling van de slaapfragmentatie.

Wake time after sleep offset staat bekend als 'WASF' en verwijst naar wakkerheid die optreedt na slaap offset. Lange perioden van waakzaamheid na een atypisch vroeg ontwaken in de ochtend kunnen overeenkomen met een van de klassieke diagnostische tekenen van depressie. Dit komt voor bij oudere patiënten die geen moeite hebben om in slaap te vallen, maar na drie tot vier uur slaap wakker worden en niet meer in slaap kunnen komen. Dit patroon kan voorkomen bij patiënten die lijden aan depressie of angst en is mogelijk een effect van medicijnen.

Een andere cruciale parameter is de snelle oogbewegingslatentie, ook bekend als REM-latentie. Snelle oogbewegingslatentie is de tijd vanaf het begin van de slaap tot het eerste epoche van de REM-slaap; deze hangt dus af van de slaaplatentie van de patiënt. De REM-slaapcycli vinden elke 90 tot 120 minuten plaats gedurende de nacht. Veranderingen in de REM slaaplatentie worden beschouwd als potentiële biologische markers voor een aantal slaapgerelateerde aandoeningen. De REM-slaap is erg gevoelig voor de effecten van medicatie, slaaptekort en circadiane ritmestoornissen. De kennis van de huidige medicatie van patiënten en de kwaliteit van de slaap de nacht voor het slaaponderzoek is daarom uiterst belangrijk om te controleren. Een korte REM latentietijd kan het gevolg zijn van het stoppen met tricyclische antidepressiva (TCA's) of Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI) medicijnen. Ontwenning van amfetaminen, barbituraten en alcohol kan ook een verkorte REM latentietijd veroorzaken. Patiënten met een voorgeschiedenis van narcolepsie, slaapapneu en depressie kunnen ook een korte REM latentie hebben. Evenzo kan een lange REM latentie het gevolg zijn van het gebruik van REM onderdrukkende medicijnen, waaronder TCA's, MAO-remmers, amfetamine, barbituraten en alcohol. Slaapapneu en periodieke limb movement of slaap kunnen ook leiden tot een lange REM slaapvertraging.

Slaapstadia

Een rapport van het slaaponderzoek beschrijft de percentages van verschillende slaapstadia. Het normale percentage van elk stadium wordt gerapporteerd met het aantal totale REM-slaapcycli dat 's nachts is geregistreerd. Bij volwassenen is ongeveer 5% van de totale slaaptijd fase N1; 50% is fase N2; en 20% is fase N3 slaap. De resterende 25% is REM-slaap (7,8).

Slaap zonder snelle oogbewegingen

Slaapstadia worden beschreven in een apart deel van het rapport. Slaapstadium N1 wordt geassocieerd met de overgang van waken naar slapen en wordt beschouwd als een directe maatstaf voor de alertheid overdag en de subjectieve verfrissende kwaliteit van de slaap. De hoeveelheid en het percentage fase N1-slaap is een schatting van de mate van slaapfragmentatie. Een hoog percentage van de fase N1-slaap is meestal het gevolg van frequente opwekkingen veroorzaakt door slaapstoornissen, zoals slaapapneu, periodieke slaapbewegingen of snurken. Andere oorzaken van slaapverstoring, waaronder omgevingsstoornissen, kunnen ook leiden tot een verhoogde hoeveelheid fase N1 slaap.

De fase N2 slaap overheerst de slaapfases met 50% van de totale slaaptijd. Het volgt op de fase N1 slaap en blijft zich gedurende de nacht herhalen. Een laag percentage van de fase N2 slaap kan een gevolg zijn van slaapfragmentatie, verhoogde REM, fase N3 of een gevolg van obstructieve slaapapneu-gerelateerde arousals. Een verhoogde hoeveelheid fase N2-slaap kan ook worden opgemerkt bij leeftijdsgerelateerde veranderingen in het slaappatroon en kan het gevolg zijn van medicatie-effecten.

Stadium N3 wordt beschouwd als 'diepe slaap'. Het wordt ook wel de trage golf slaap genoemd. De fase N3-slaap cyclust meestal frequent in het eerste derde deel van de nacht en begint af te nemen naar de tweede helft van de nacht toe. Een grote hoeveelheid fase N3-slaap wordt waargenomen tijdens rebound slaap (zoals herstelslaap na slaaptekort, start van nachtelijke CPAP-behandeling of behandeling van periodiek limb movement syndroom). Minder fase N3-slaap wordt waargenomen als bijwerking van bepaalde medicijnen, waaronder benzodiazepinen, TCA's en barbituraten. Episoden van nachtelijke terreur, slaapwandelen, slaap praten en verwardheid komen ook voor tijdens de fase N3 slaap (9). Het is ook bekend dat stadium N3 het optreden van slaapstoornissen in de ademhaling onderdrukt (10).

Slaap met snelle oogbewegingen

De precieze functie van de REM is onzeker. Hij neemt echter ongeveer 25% van de totale slaaptijd in beslag. REM-slaapcycli komen elke 90 tot 120 minuten voor gedurende de nacht met progressief toenemende tijdsperioden. De REM-slaap wordt geassocieerd met frequentere en langer durende apneus, hypopneus en ernstige hypoxemie. De REM-slaap onderdrukt de periodieke beenbewegingen van de slaap (11). Bepaalde medicijnen onderdrukken de REM-slaap, waaronder amfetaminen, barbituraten, TCA's, MAO-remmers, anticholinergica en alcohol. Bepaalde slaapstoornissen, waaronder slaapapneu, REM gedragsslaapstoornis en nachtmerries komen voor in de REM slaap. Een grotere hoeveelheid REM-slaap is opmerkelijk tijdens herstelslaap na selectieve deprivatie van REM-slaap. REM-slaap 'rebound' treedt op na het staken van REM-slaap onderdrukkende medicatie, alcohol en het starten van CPAP-therapie.

Implicaties voor de praktijk

Een algemene beoordeling van het rapport van het slaaponderzoek geeft een uitstekend overzicht van wat er gedurende 6 tot 8 uur slaap is geregistreerd. Het is belangrijk dat de verwijzende arts het rapport van het slaaponderzoek doorneemt en de slaapklachten van de patiënt in verband brengt met de resultaten. Patiënten kunnen ook hun restproblemen en complicaties na de behandeling aan hun zorgverlener melden. Er kunnen meerdere aanbevelingen worden gedaan op basis van de observaties in het rapport van het slaaponderzoek. De klinische managementbeslissingen met betrekking tot het normaliseren van de lange slaaplatentie kunnen worden genomen door een goede slaaphygiëne te beoefenen, dus het vermijden van vrij verkrijgbare slaapmiddelen en voorgeschreven hypnotica. Verbetering van de slaapefficiëntie kan worden bereikt door de totale slaaptijd in verhouding tot de totale tijd in bed te verhogen en door mogelijke oorzaken van slechte slaapefficiëntie te onderzoeken. Een goed voorbeeld hiervan is wanneer adequate pijnbestrijding wordt toegepast bij chronisch pijnsyndroom, wat resulteert in een verbeterde slaapkwaliteit.

Inzicht in het effect van medicatie op de slaaparchitectuur en -stadia helpt de eerstelijnsarts bij het beheren van slaapstoornissen en de primaire stoornis waarvoor deze medicatie in eerste instantie is gestart. In het algemeen wordt de REM-slaap onderdrukt door MAO-remmers en tricyclide antidepressiva, amfetaminen, barbituraten en alcohol. Ontwenning van deze medicijnen veroorzaakt rebound en overmatige REM-slaap. Benzodiazepinen verhogen de hoeveelheid fase N2-slaap en verminderen de fase N3-slaap.

Slaaprapporten worden afgesloten met aanbevelingen voor het behandelplan, waaronder het gebruik van CPAP-therapie, het overwegen van andere behandelmethoden zoals orale hulpmiddelen en chirurgische ingrepen. Als de patiënt in aanmerking komt voor CPAP, bevatten de behandelplannen aanbevelingen voor het type en de grootte van het masker en of een warme of koude bevochtiger wordt aanbevolen voor het comfort van de patiënt en om uitdroging van secreet te voorkomen. Ramp time', een geleidelijke verhoging van de CPAP-druk gedurende vele minuten terwijl de patiënt probeert in slaap te vallen, wordt aanbevolen voor patiënten die mogelijk geen hoge CPAP-druk verdragen. Als een luchtlek in de mond wordt opgemerkt tijdens het gebruik van een neusmasker, wordt een kinband aanbevolen om te voorkomen dat de kaak openvalt.

Meerdere variabelen beïnvloeden het slaappatroon, waaronder het 'eerste-nacht-effect' wanneer de patiënt niet goed kan slapen in het slaaplaboratorium en een ander slaappatroon heeft dan normaal (12). Het 'eerste-nacht-effect' kan zowel de fase N1-slaap als de REM-latentie die in het slaaponderzoek wordt geregistreerd, verhogen. Het 'omgekeerde eerste-nacht effect' is wanneer de patiënt beter slaapt in het slaaplaboratorium in vergelijking met thuis, zoals in het geval van psychofysiologische slapeloosheid en vaak waargenomen 'nacht-nacht variabiliteit' in slaap (13). Het is daarom belangrijk om te beseffen dat bij een patiënt met een hoge pretestkans op slaapstoornissen, een negatief slaaponderzoek de aandoening niet kan uitsluiten (14).

Een duidelijk begrip van het rapport van het slaaponderzoek vergemakkelijkt een goede follow-up van de patiënt. Het stelt de arts in staat om de noodzaak te herkennen van het maken van een afspraak met een slaapspecialist voor de patiënt om eventuele apparatuur gerelateerde problemen op te lossen, of om eventuele problemen met de therapietrouw aan te pakken. Het vroegtijdig identificeren en aanpakken van deze problemen vergemakkelijkt een passende behandeling en management, wat leidt tot een verbetering van het gevoel van algeheel welbevinden van de patiënt en mogelijk tot een vermindering van de vele complicaties die samenhangen met slaapstoornissen.

Belangenverstrengeling en financiering

De auteurs hebben geen financiering of voordelen van de industrie of elders ontvangen om dit onderzoek uit te voeren.

Referenties

1. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177(9):1006-14. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
2. Bradley TD, Floras JS. Obstructieve slaapapneu en de cardiovasculaire gevolgen. Lancet. 2009;373(9657):82–93. [PubMed] [Google Scholar].
3. Hirshkowitz M. The clinical consequences of obstructive sleep apnea and associated excessive sleepiness. J Fam Pract. 2008;57(Suppl-8), :S9-16. [PubMed] [Google Scholar].
4. Johns MW. Een nieuwe methode voor het meten van slaperigheid overdag: De Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14(6):540-5. [PubMed] [Google Scholar].
5. Morin CM, Belleville G, Bélange L, Ivers H. Insomnia severity index: psychometrische indicatoren om gevallen van slapeloosheid op te sporen en de respons op behandeling te evalueren. Sleep. 2011;34(5):601-8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
6. Jackson CW, Curtis JL. Slaapstoornissen. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Farmacotherapie: Een pathofysiologische benadering. 6e ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1324. [Google Scholar].
7. Pressman MR. Boston: Butterworth Heinemann; 2002. Grondbeginselen voor de interpretatie van polysomnogrammen. [Google Scholar]
8. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2007. American Academy of Sleep Medicine.The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: Regels, terminologie en technische specificaties. [Google Scholar].
9. Lee-Chiong TL, redacteur. Hoboken, NJ: John Wiley; 2006. Slaap: A comprehensive handbook. [Google Scholar]
10. Ratnavadivel R, Chau N, Stadler D, Yeo A, McEvoy RD, Catcheside PG. Marked reduction in obstructive sleep apnea severity in slow wave sleep. J Clin Sleep Med. 2009;5(6):519-24. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
11. Sasai T, Inoue Y, Matsuura M. Clinical significance of periodic leg movements during sleep in rapid eye movement sleep behavior disorder. J Neurol. 2011;258(11):1971-8. [PubMed] [Google Scholar].
12. Tamaki M, Nittono H, Hayashi M, Hori T. Onderzoek van het eerste nacht effect tijdens de slaap-ontwaak periode. Sleep. 2005;28(2):195-202. [PubMed] [Google Scholar].
13. Lorenzo JL, Barbanoj MJ. Variability of sleep parameters across multiple laboratory sessions in healthy young subjects: Het "allereerste nacht effect. Psychophysiology. 2002;39(4):409-13. [PubMed] [Google Scholar].
14. Meyer TJ, Eveloff SE, Kline LR, Millman RP. Eén negatief polysomnogram sluit obstructieve slaapapneu niet uit. Chest. 1993;103:756-60. [PubMed] [Google Scholar].

Artikelen uit Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives worden hier beschikbaar gesteld met toestemming van Greater Baltimore Medical Center